A小姐在30歲時，投保了兩張醫療實支實付險
於34歲的時候，因為先天的顎骨發育異常，導致生活上諸多不便
就醫後，醫師建議手術進行治療及根治
手術前，A小姐與我討論相關細節
因為醫師報價手術+耗材費用大約需要三十多萬
所以來商討保險是否可以啟動理賠
首先先看到保單條款
一般醫療險的除外條款
1、美容手術、外科整型除外，但如果是為了重建基本功能的話還是能理賠
2、外觀可見的天生畸形不賠
因此需要去討論合理性
第一項，A小姐的手術是透過整形外科進行的，所以需要有明確事證確定有影響生活機能才可能啟動
第二項，首先需要是先天的，且要外觀明顯。戽斗並不全是先天且也不全然是外顯的
所以首要重點要先確認是否會影響正常生活（基本功能）
而通常顎骨發育異常伴隨的基本功能異常就是咬合不良、或咀嚼功能有影響等等
若醫生判定有相關狀況就可以有機會啟動了
診斷書長這樣
原則上這種寫法會比較符合起動保險理賠的條件
且要注意，自己本身的保險是否有賠＂門診手術＂
因為有些類似手術是不賠門診手術的，一定要住院才會啟動
Ａ小姐的保單則是無論住院或門診都會賠
於是就向投保的兩家保險公司提出申請了
甲公司
甲公司，拒賠
白話來說就是，顎骨生長異常是＂先天的＂因此不賠
後續透過電話與理賠人員溝通
保險公司給的理由是顎骨發育異常屬於天生的
且正常應於１８歲前就完全生長完全，保戶投保時為30歲，應生長完全了
外觀上應該可以明確看出不同
所以算是既往症（投保前就有的症狀）
投保前就存在的症狀，不賠
為了爭取相關理賠，於是找了一下過去相關事故有上評議中心的判決
找到類似的幾篇相關的評議內容
首先評議中心徵詢醫療顧問得到的見解是
發育異常如果是在發育完全之前處理，有討論空間
但如果投保時間晚於發育完全後，自己就應該知道自己有戽斗的咬合問題，且外觀上也很容易察覺
不能用自己不知悉就帶過
第二個見解是，咬合不良、不正。所進行的美容外科手術是為了重建基本功能
因此不算美容手術
因此，結論還是第一個見解拒賠
該症狀應為先天的，且即使非先天，正常應於20歲前即知道自己有相關症狀
投保時間於20歲後，就是投保前既有的症狀
不能要求保險公司去賠過往就有的症狀
至此，保險公司也踩的很硬
所以下一步就是申訴或上評議
但評議中心有這樣的判例，上評議的贏面也不大
最終只能上法院
但上法院也不見得會贏，且需要負擔訴訟相關費用
於是A小姐就放棄該申訴的途徑
乙公司
乙保險公司則是先要求提供病歷同意書，要確認先前是否有就醫紀錄
來判斷是否為"既往症"
經大約兩月後，保險公司直接理賠下來
上面是A小姐的收據
而乙保險公司投保的保險商品為醫療實支實付險
實支實付險大致的理賠項目有三塊
病房費限額每日2500元/每日
手術費限額：33000 (手術費上限22萬乘以顎骨手術倍數0.15=33000)
醫療雜費:18萬
收據的項目分成三類
無病房費項目，因此病房費為0
術前檢查10000+麻醉費16000+材料費164000 =醫療雜費190000
手術費 190000
但因A小姐進行手術的理由非健保支付的標準
因此醫療額外開銷都是需要自費的
而根據保單條款，使用非健保身分就醫，開銷金額會被記為65%
#譬如實際開銷為10000，因未使用健保身分，所以保險公司會認定為實際開銷6500元
理賠結果如下
| 保單理賠上限 | 申請金額 | 實際理賠(非健保65%) | |
| 病房費 | 2500/日 | 0 | 0 |
| 手術費 | 33000(顎骨手術) | 190000 | 33000元 |
| 醫療費 | 180000 | 190000 | 123500元 |
| 合計 | 380000 | 156500元 |
A小姐總計花費為38萬
但因為手術項目的限額以及非健保身分就醫雜費又打了65折
所以理賠金會少一些
這次理賠來說我覺得算是一喜一憂
憂的是甲公司在理賠時相對嚴謹，不能說它不對
根據判例來看，不賠確實沒問題
但對於保戶來說，觀感就會非常差
對於業務來說，也會相對難以交代
過去大多數的認知都是只要醫師認為"有影響咬合且對生活造成影響"就很有機會理賠
但後續的見解又需要回推至生長發育的階段
所以想要避免這種狀況，應該就需要在18歲前投保好保險
後續再動手術(手術前不能有顎骨的相關就醫紀錄)，這樣原則上就會比較有機會
喜的是乙公司確認投保前沒有看過顎骨的就醫紀錄後就理賠了
雖然有打折，但這是合乎理賠邏輯沒錯，且能啟動其實就真的很好了
因此，現階段來說
戽斗、顎骨異常、咬合不正這些症狀
都很難說"一定會賠"
這是現代保險理賠的一個窘況
越來越多的治療或是醫療耗材都很難確保一定能賠或不能賠
而現在能做的就只能在不違反告知原則下，最大程度的達到理賠的敘述
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