阿包部落：保險專欄

個案二十多歲女性，以下簡稱陳小姐，因阻生齒造成牙冠周圍發炎，醫生建議手術切除阻生齒避免後續發炎

陳小姐因上述原因醫生建議手術治療

但建議自費電腦斷層協助醫師更精準切除阻生齒

並建議術後可以施打膠原蛋白，增加癒合速度

陳小姐投保的是一張含有門診手術的醫療實支實付險

經醫生報價

手術費用健保會支付但須支付150元掛號費

電腦斷層費用2500

術後膠原蛋白費用2400元

合計費用共6850元

理賠結果是全數理賠

牙齒治療在保險上一直是很有爭議的部分

尤其近幾年，保險公司乾脆直接條款裡批註除外牙齒治療的部分

但在此之前的保險，都還是很有機會可以取的理賠的

若以分水嶺來看，在112年以前的醫療實支實付險都還是有機會，但之後的原則上就很難

一般牙齒手術的理賠大多不花錢，花錢的是周邊

譬如該次個案的斷層、膠原蛋白等等

該次案例比較有討論空間的是電腦斷層以及膠原蛋白的理賠與否

若以"手術"這件事來說，若有產生額外手術費的話，醫療實支基本上是會賠的

但斷層跟膠原蛋白對於民眾來說，就很難斷定能不能啟動

"膠原蛋白"功用是針對術後傷口癒合有實質功效，在理賠實務上比較不具爭議

但"電腦斷層"的理賠保險公司可能就會針對是否"必要"而產生不賠的疑慮

電腦斷層確實可以大大降低手術的失敗機率，可以確認神經、骨頭大小等等

不能說必要，但很重要，如果手術失敗後續治療也可能產生而外花費而導致保險公司必須承擔額外理賠

因此手術當天的斷層，大多保險公司是會賠的

但需要特別注意的是

若保單條款有限227或3343的條款(若不清楚可以在問版主)

就可能會有牙齒治療不賠的可能性

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