前陣子有位版友因為理賠的問題跑來私訊我
大概的敘述是
早期買了一張終身醫療保險，近期因為要進行椎間盤的微創換置手術要申請保險
但保險公司後來以這項手術不是在當時健保所列的手術項目之中為由拒賠
大概了解了一下後，發現版友是很早期(二十年前)投保的一張終身醫療險
當時尚未出現類似的精密手術治療，因此沒有列在當時醫療險的項目中，因此造成理賠糾紛
舉例來說，二十年前沒有"達文西手術刀"這種東西
因此保險公司在設計保單時就不可能有這樣的理賠項目
所以過去買的保單，用現在來看可能會過時不少，讓曾經的保護網似乎變成破口了
我大概把保單條款看了一遍
該保單條款的敘述是，手術項目需要是在"當時"健保會給付的範圍才會啟動理賠
換言之，若"當時"健保沒給付的就不賠(就像是自費的標靶藥物健保不賠，保險公司就不賠)
這個保單就會有三個問題
1、早期健保沒有給付的項目，保險公司不賠
2、即使現在健保友納入了，但因為"當時"沒有，所以不賠
3、自始健保都沒納入的，保險公司也都不賠(譬如上述的達文西手術刀)
就像被時空凍結的保單一樣，只能適用當時的醫療環境
而如果保戶要達到理賠的標準，他只能採用傳統型的椎間盤手術
現行的內視鏡手術是可以在患處開不到一公分的傷口即可進行換置
術後幾乎沒有疼痛感，且副作用小，復原很快。
若無異狀術後一天即可出院了，幾乎不須復健
傳統椎間盤手術，就是需要把患處全部切開，大約5~15公分皆有可能
然後進行切除或換置後，再把傷口縫上
除大範圍手術容易造成周邊神經損害外，也會有非常疼痛，復原緩慢的問題
術後需要三個月左右的時間復健
因此，如果保戶想獲得理賠，就需要進行傳統手術才能賠
如果用新式手術，則不會啟動，必須承擔傳統手術的風險跟疼痛
但保戶不想承擔這樣大的風險，亦覺得不賠的話很不甘心
畢竟買了二十年，發現保障短缺的感覺真的不太好
後來我看到手術中有協議，如果手術的項目不在保單的手術項目中
可以按照健保支付標準，每五百點換算理賠基數一倍來計算去爭取
但因為"當時"的健保並沒有這項，正常而言部會賠
但現在有，所以我建議保戶去評議中心申請評議爭取
以"治療同一部位，只是因為過去跟現在手術行為不同而不賠，不合乎人情"
當然，保險公司依然可以不賠，因為在法源上基本上是站得住腳
但溝通後，保險公司願意"融通"理賠了
所謂融通，指的就是原本不再理賠範圍之內的
保險公司與保戶達成共識，以有或無條件的形式達成理賠協議
但過去動類似的手術是保額基數的四十倍
保險公司以現在內視鏡手術的比例去換算，結果大概是只有十倍
因為新式危險程度降低了，且部分自費，當然會降低手術的標準
所以假設保額基數是１０００元
保戶用傳統手術的話可以獲得四萬塊的理賠金
用新式的只能獲得一萬塊的理賠金
後續，據說保戶要繼續爭取理賠回４０倍的基數
但就沒有再跟我討論了，全案告終～
所以我大部分不會建議大家買太多終身型的醫療類商品
問題實在偏多
１、醫療環境會導致許多新式治療有爭議
２、健保制度會影響保單的保障範圍跟效用
３、通貨膨脹會壓縮保障價值
４、保費跟保障幾乎不成正比（繳的比賠的多）
因此這個案例只是要建議大家
有空可以檢視一下自己現在的保單
再風險發生前可以先知道保單、進行調整
才不會再發生風險後才知道自己的洞很大～
本次的分享就到這邊
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