關於剖腹產會不會理賠大家可以參照我另外一篇文章
＂生小孩保險能理賠嗎?＂
本篇主要是要稍微提供一些在辦理賠時碰到的一些狀況
或是關於什麼能賠什麼不能賠的經驗
剖腹產的理賠爭議:
剖腹產來說，我最常碰到的爭議點有兩個
1、前胎剖腹
有些媽媽在第一次剖腹產後，若後續還有在生產，幾乎都是以剖腹產的方式進行
避免因前胎剖腹所疑留下來的身體狀況影響到本胎的順利與否
所以醫生通常都會建議在有剖腹產後的生產都用剖腹產來完成
但是若後續的理賠理由是"前胎剖腹"的話，就可能產生一些爭議
因為醫療險的剖腹產理賠不包含"前胎剖腹"的這個條件
我們可以看看，通常保單裡寫的條款
醫療行為必要之剖腹產，且符合下列情況
1.產程遲滯：已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程 之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過 2小時胎頭仍無下降
2.胎兒窘迫，係指下列情形之一者： a.在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每 分鐘30次且持續60秒以上者，b.胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者
3.胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者： a.胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。 b.胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。 c.骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。 d.骨盆腔腫瘤（包括子宮下段之腫瘤，子宮頸之腫瘤及會引起產道壓迫阻塞之骨盆腔腫瘤）致影響生產者。
4.胎位不正
5.多胞胎
6.子宮頸未全開而有臍帶脫落時
7.兩次（含）以上的死產（懷孕24周以上，胎兒體重560公克以上）
8.分娩相關疾病：a.前置胎盤。 b.子癲前症及子癇症。 c.胎盤早期剝離。 d.早期破水超過24小時合併感染現象。 e.母體心肺疾病： (a)嚴重心律不整，並附心臟科專科醫師診斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。 (b)經心臟科採用之心肺功能分級認定為第三或第四級心臟病，並附診斷證明。 (c)嚴重肺氣腫，並附胸腔科專科醫師診斷證明
(款實際的條款請參閱自己所買的保單條款中"除外條款"所示)
所以我們可以發現，上述是沒有"前胎剖腹"的理賠條件的
這邊會有新舊保單的兩類問題
#舊保單(剖腹產前就投保的)
有部分保險公司會因為是老客戶而選擇"融通理賠"
融通理賠並不是一個正規的理賠方式，而是保險公司可能認為這個理賠事故雖然有爭議，但是願意融通理賠給客戶
它不會是常態性的理賠模式
當然也會有部分保險公司依據"條款規定"而拒絕理賠的，也是大有人在
#新保單(剖腹產後才投保的保單)
只要理由是"前胎剖腹"的話，新頭保的保單幾乎都是拒絕理賠坐收
融通理賠的機會微乎其微！
但撇除＂前胎剖腹＂的理由
若符合條款所示的條件還是可以理賠的
譬如產程遲滯、胎位不正等等理由
即使已經有前胎剖腹的經驗後，保險公司還是會理賠的
２、投保前即有懷孕
某鄭小姐，在108年1月時投保了醫療保險
雖然投保前並沒有做任何產檢，自己也並沒有發現懷孕
但是鄭小姐卻在108年的6月就申請的非自願性剖腹的理賠
不過保險公司卻以投保時已懷孕為由拒絕理賠
鄭小姐不服，後續上評議中心申訴。
最終的結果是保險公司給予慰問金，但無法全額理賠
這個案件的最大的問題在於生產的時間太短了！
一般懷孕期間大約是３８周（２６６天)左右
鄭小姐的投保至懷孕288大約只有180天，換算周數大約是26周
由於時間過短，保險公司就推定保戶在投保時就已經懷孕
這類爭議來說，通常只要不是太過牽強的話其實都還是有機會的
至於什麼叫做不要太牽強我沒辦法給一個準確的時間
但我自己主觀定論是，一個月的緩衝拉
就是雖已有身孕(不知道的狀況下)一個月內投保通常後續真的發生理賠
保險公司都還是可能會賠，不至特別去刁難才是！
非自願剖腹產可以理賠的東西:
住院費：剖腹產後的住院休養病房費。坐月子的不會賠
手術費：若醫院有收手術費的話，保險會賠
醫療耗材：大方向是賠必要的消耗材料或是藥物，譬如防沾黏、疼痛控制、消炎針、紗布棉花、拋棄式手術包等等都可以。
但非必要的項目就較有爭議，譬如除疤凝膠、除疤貼片、束腹帶等等
膳食費：剖腹產後的住院期間使用的餐點會賠，但通常會算在病房費限額中（就是跟病房費共用）
一般在理賠的時候是提供收據、診斷證明書即可
若是保險公司有疑慮，就可能會要求在提供更細部的資料
像是費用明細、護理記錄、病歷報告等等
非自願性剖腹產能賠的險種
包含項是實支實付險、日額醫療險、手術險等等都可以
但上面列到的醫療耗材費用只有醫療實支實付險會理賠，這點需要注意一下！
以上就是這次的分享
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最後如果妳剛好想看一下新生兒的保險規畫，可以點選下面的連結喔
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