請問我感冒去看門診醫療險會賠嗎？
請問我去做大腸鏡檢查保險會賠嗎？
請問我肚子痛去藥局買藥可以申請保險嗎？
上述類似的問題，我還蠻常被問到的
這代表蠻多人還是不太清楚醫療險到底什麼可以賠、什麼不能賠
所以今天版主就用現行的保險條款來大家粗略的理解保險可以賠跟不能賠的狀況
我隨便找一家保險公司的"醫療實支實付險"來討論
然而，各家保險公司的條款不全然一樣，所以這會是一個概念而不是一個絕對喔！
保障範圍
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金。
條款的內容如上述
我幫大家把重要的點畫上底線了
這段就可以很明確的知道，這張醫療險的理賠範圍了
首先是符合"第二條"約定的疾病或傷害
我們來看條款中的第二條中所表示的疾病或傷害是指什麼？
疾病
簡單一點就是說，投保後所發生的疾病都稱為疾病。且不分任何疾病，且沒有等待期
但有另外一種寫法
這個的話他就是需要有三十天的等待期。白話一點就是投保後，三十天內發生的疾病，保險公司不賠
所以購買的商品要看是否有等待期喔！
傷害（意外）
保險的用語，傷害就是意外喔！
意外事故的部分基本上就都不會有等待期的問題了
了解什麼是疾病跟意外後，我們接著讀下一段
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金。
如果因為疾病或傷害
需要＂住院診療＂或＂門診外科手術＂才能理賠
住院
那麼什麼叫作住院呢？
這段話有幾個重點
１、需要正式辦理住院手續
２、確實在醫院接受診療
３、不包含日間住院及精神疾病日間留院
但請注意！條款中有特別提到，經醫師診斷其疾病或傷害必須住院！
因此我們如果一般做"健康檢查"就不是屬於疾病或傷害的範疇，因此健康檢查不賠
而醫院是指領有開業執照並有病房收治病人的公私立醫院
上面一大段的白話就是
因為生病或意外，去有執照且可以辦理住院的醫院接受建議辦理住院，且實際住院的狀況稱為住院
門診手術
就是在不需要住院的狀況下，於門診進行的手術行為，就稱為門診手術
以這張保單來說是不賠"牙齒手術"的
目前大部分的醫療險都會排除牙齒的部分，所以條款是否有寫明，可以多注意
而有些醫療險是不賠"門診手術"的
所以這個理賠條件，也會因為本身醫療險是否有含而決定是否可以理賠！
綜合我們上面說到的那一整串
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金。
就可以發現一件事
醫療險是必須要有"住院"或是"門診手術"行為之一才會啟動理賠
因此
感冒門診就醫就不會賠了（雖然有門診，但沒有手術）
做健康檢查（或其他檢查）也不會賠，因為不是疾病或意外進行的，且基本上不會住院
去藥局買藥就更不會賠
病房費可以賠什麼呢？
１、超過健保給付須要自費的升等病房費用
２、膳食費用，簡單來說就是醫院提供的飲食餐費（條款中說的管灌飲食主要是針對嘴部無法飲食而改插鼻胃管之方式）
３、護理費，簡單來說就是額外被收取的護理師照護費用（條款中的特別護士，比較類似看護）
醫療雜費可以賠什麼呢？
前四項比較好懂，就是字面上的意思
而第五項就是比較囊括式的概念
白話來說就是，住院期間或手術期間使用到的醫療耗材、藥物等等
其超過健保給付後超額的部分，可以理賠
舉例來說像是
住院期間吃的抗生素、止痛藥等等
手術期間用到的抗菌棉花、拋棄式耗材等等
開刀更換的人工輔具，像是人工髖關節、人工水晶體、心臟支架等等
都屬於雜費的範疇
但這邊須要注意一下，若投保的是日額(定額、終身醫療)型醫療險基本上不會賠雜費
這是醫療實支才有的東西
手術費可以賠什麼呢？
手術的部分要看動的是哪一種手術
通常會依據不同的手術，理賠金的金額也就不太相同
但手術費這項，簡單來說就是理賠手術行為的費用
如果有含門診手術的保單，基本上也會以手術的項目去評估可以理賠的金額！
因此
我們上面說的那麼多
其實重點就幾個
１、醫療險的理賠需要有住院或是門診手術才可能會賠
因此一般感冒門診、掛號看腸胃炎、藥局拿藥是不會賠的喔！
２、無論是住院還是門診手術，都需要是疾病或是意外事故才可能賠
所以一般美容、健康檢查等等是不會賠的喔
以上是這次的分享，有任何問題歡迎來信或留言詢問討論囉
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