本案事故為兩歲男生小朋友，下面簡稱李小弟
家長要泡牛奶給李小弟喝，剛煮完熱水欲先放冷就先忙其他事務
李小弟誤將熱水打翻，至胸、腹、手臂燒燙傷
燒燙傷後因適逢傍晚，且看起來面積較大就送去急診治療
後住在燒燙傷病房接受治療三日
出院後回診換藥三次
關於花費部分
因為是住健保房，因此沒有花錢
一般藥物(疼痛控制)也是使用健保支付，但有使用自費用藥
含銀離子敷料以及生長因子治療(又稱prp)
因此本次住院的總開銷多在自費敷料上
合計為13449元
理賠
陳小弟投保的內容(僅列出會理賠的投保內容)包含兩張醫療實支實付險以及一張意外險專案
A保險公司醫療實支內容
病房費限額:2000元/日
醫療費用限額:15萬(含出院後14日內的回診)
手術費用限額:20萬
因本次住院為健保房，未支付到病房費，因此病房費理賠未啟動
因為本次並無手術行為，亦無被收取手術費用，因此手術費用未理賠
實際花費為自費用藥(耗材)13149元、診斷證明書費用300元
以及出院後複診四次的門診治療費用2366元
合計金額是13149+300+2366=15815元
醫療費用限額15萬內皆實支實付理賠，因此獲得15815理賠金
B保險公司醫療實支內容
病房費限額:3000元/日
醫療費用限額:30萬
手術費用限額:45萬
手術及病房皆無啟動，理由同上
有啟動的為醫療費用限額
實際花費為自費用藥(耗材)13149元、診斷證明書費用300元
但該實支並不含出院後回診理賠
因此理賠金為
13149 + 300 = 13449
C產險公司意外險專案內容
病房費日額:2000元/日
燒燙傷或加護病房費日額:4000元/日
燒燙傷保險金:200萬
燒燙傷植皮手術金:200萬
意外醫療實支:5萬(含門診治療)
燒燙傷植皮手術以及燒燙傷保險金皆未啟動
因為病況未達給付標準
我們先看該保險公司對於重度燒燙傷保險金的給付標準如下表
但李小弟的面積為體表面積的3%，不符合啟動標準
接著我們看燒燙傷植皮手術理賠
我們先從範圍去看。範圍的限制原則上是兩項
1、需要符合附表一的燒燙傷標準，而李小弟符合第五級的理賠資格
2、經醫生評估需要且實際接受皮膚移植手術治療。但以醫生的專業角度評估，李小弟不須執行皮膚移植手術
因此李小弟不符合第二項。因此植皮手術金未啟動
有理賠的是
1、燒燙傷病房住院三天:4000*3=12000元
2、意外醫療實支(5萬內實支):住院耗材13149 + 診斷書100 + 後續門診治療2366 = 15615
所以合計理賠金是15615 + 12000 = 27615元
所以本次李小弟的燒燙傷花費是15615元
三家保險公司分別理賠金是
A保險公司:15815
B保險公司:13449
C產險公司:27615
合計是56879元
擷取陽光社會福利基金會之資料
簡單了解燒燙傷的程度
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