阿包部落：保險專欄

台灣的產壽險公司有數十家

且近幾年來說，市占率較低的保險公司有慢慢起來的現象

這導致有一些朋友在考慮保險公司時，都不免會冒出一個疑問

如果我去投保目前市占率較低，或是過往比較少接觸到的保險公司

在理賠上會不會比較困難，或是容易被刁難嗎？

今天就稍為說明一下理賠的過程，還有理賠的一些爭議點

理賠的流程：

其實理賠的手續很簡單

在理賠時，只需要在理賠申請書上填寫基本資料以及簽名

並附上診斷證明書或收據就可以了

理賠的手續其實比投保時還要簡單

若是保險公司在受理理賠文件時，對於被保險人所申請的理賠有疑義

會在下通知給業務員或是保戶，要求在提供相關資料

譬如病歷資料、健保資料、追蹤報告等等有利於保險公司審查理賠的資料

且就以目前的常態來說，這些資料也都只需要保戶授權，保險公司會自己去調閱

對於保戶來說，也並不會是太麻煩的行為

最後，保險公司會依據最終獲得的資訊

來判斷保戶所申請理賠的事故是否合乎理賠標準而判定是否給予理賠

路線一

簽理賠申請書並附上理賠所需的單據->保險公司受理沒問題->發放理賠金

路線二

簽理賠申請書並附上理賠所需的單據->保險公司受理有疑義->請保戶授權相關資料調閱權->再次審核沒問題->發放理賠金

路線三

簽理賠申請書並附上理賠所需的單據->保險公司受理有疑義->請保戶授權相關資料調閱權->再次審核確認不符合理賠標準->拒賠

保險的理賠沒有想像中複雜

所以不用太害怕理賠的過程

理賠爭議：

那麼我們時有所聞的保險爭議到底是怎麼出現的呢？

我歸類為常見的幾種

1、健康告知不確實

投保時我們會需要填寫一份健康告知書，保險公司會以保戶自主告知的內容來評估承保的結果。

但如果保戶在健康告知書上有隱匿告知、不實告知、疑漏告知，就會影響到後續理賠與否的問題

而目前碰到許多的理賠爭議，蠻多一部分都是在於投保時的健康告知有問題，導至後續理賠的問題

健康告知的填寫可以參考另外一篇文章＂健康告知如何寫＂

2、既往症

既往症是指我們在投保之前就有的疾病（或其引發的併發症）

保險公司基本上是不會理賠既往症的，畢竟我們不能要求保險公司去理賠在投保之前就有的疾病

譬如，A投保之之前就有高血壓。投保後如然爆血壓中風

保險公司一經查證這個高血壓是在投保前就有的症狀，就會以此拒賠或是高血壓引起的其他併發症

3、理賠金額認定

這部分的爭議最主要是在於保險公司以及保戶對於理賠的標準(理賠範圍或是理賠條件)的認知差距

而這類爭議的主軸就是在於解釋保險條款的意思

保險理賠與否的依據：

我們保險時，看到保險公司提供的各項理賠金額的細項是怎麼來的呢？

全部都是來自保單內的＂保單條款＂

保單的條款，會逐一把各項名詞做說明，並且在每個保險商品的理賠啟動時機、金額、範圍等等都會有相對完整的條文

而保單的理賠依據，就全部來自這些＂保單條款＂了

所以，在正常的理賠條件下，看的都是保單條款如何敘述為主

因此，理賠時會不會因為保險公司的大小或是市占率等等有相關

我認為是，影響有限！

因為，只要符合條款所述的條件，保險公司就有理賠的義務

這無論是在法律上或是主管機關上都是一致的

如符合條款所述的條件，保險公司就應該理賠

這跟其他外在因素其實關係不大

即使保險公司想耍賴，後面還是有評議中心、金管會、法律單位等等會依事實給予合理的判決

所以要重申一次

保險的理賠全部都是看＂保單條款＂出來的

跟保險公司大小、規模、市占率、你跟業務熟不熟等等，幾乎沒關係

理賠的刁難：

就實務上，保險公司在理賠時，是可以要求相關的資料佐證的

譬如一定要附的文件就是診斷書或是收據兩類

有必要時，會在要求提供過往病史的病歷、追蹤報告、健保記錄等等

而這些資料通常在調閱時都會消耗不少時間

因此通常會被認為被保險公司刁難

調閱資料來釐清理賠義務對保險公司來說是必要的

但同時，對保險公司也是另一種的理賠成本支出（譬如調閱病歷是需要付費的）

所以通常比較沒有異議的理賠事故通常就不會要求到那麼細的文件

都會在初期的診斷書、收據的步驟就結束了

通常，比較常被＂刁難＂的時機點大略有三大類

１、短期內出險

保戶在投保保險後沒多久，就申請理賠。

這樣會被保險公司認為有帶病投保的嫌疑

２、大量投保後的出險

同上，會被認為有惡意詐保的可能性

３、慢性疾病或是大額理賠

如果是慢性疾病的理賠或是理賠金額過大的時候

保險公司通常會也去做較深入的調查

尋找保戶在投保前是否有異狀或是既往症的可能性等等

但無論是否有被＂刁難＂

只要符合理賠標準，保險公司還是需要理賠

甚至還需要多理賠因為延遲理賠的利息喔！

所以結論是

其實保險的理賠，一切取決於保單的條款為主

大方向上與保險公司本身基本上關係不大

再者，真的發生保險爭議時

後續都還是惠事評議中心或是相關單位評斷

若保戶的理賠條件符合，保險公司也無法拒賠的

所以，在投保保險時，真實的了解投保內容

至少了解一下條款細節才能比較容易避開爭議喔