阿包部落：保險專欄

＂意外＂一詞在保險的角度，通常稱呼為＂傷害＂

所以當我們在討論傷害保險的時候，其實就是在討論意外險

我們在投保意外險的時候

通常都會投保一個叫做傷害醫療保險金、每次實支實付傷害醫療、傷害醫療實支實付等等

雖然各家保險公司的用詞不完全一樣

但其實就是在講一個東西，就是意外的實支實付

一般我們所說的醫療醫療實支實付險都必須要有"住院"或是"門診手術"才會理賠

意外醫療實支的部分就不用那麼麻煩喔

意外的實支實付理賠的東西很簡單

只要是因為意外事故去合格的醫院或診所就醫(無論住院或是門診治療)

超過健保不足的部分，就可以用意外實支去理賠

常見的像是

車禍後去急診做的治療費用、跌倒後去診所擦藥的掛號費、筋骨受傷去中醫診所針灸的掛號費等等

都是意外實支的理賠範圍

不過既然是意外實支，因此對於疾病的部分，意外實支就不會理賠囉

要怎麼去判斷是否事意外呢？

很簡單，我們從意外險的條款去看

非由疾病引起支外來突發事故

白話來說，就是指

只要不是由疾病引起，且不是被保險人故意行為所引起的由身體以外的事物造成的損害傷亡

所以我們說車禍，它不是疾病，也不是故意的行為，且是由外物引發的事故，所以它是意外

又像是被菜刀切到手，它當然不是疾病，也不是故意去切手的，是由外物菜刀造成的，所以是意外

所以當我們在思考，這個事件，能不能賠的時候，可以先想看看它的定義就知道囉

意外險可能的爭議來說

目前來說，意外就診的掛號費用基本上是沒有問題

常見的爭議都發生在於自費項目的必要性認定還有非健保診所醫院的治療兩項

以現行自費項目來說

會先去判斷其必要性，在決定是否理賠或是理賠的成數為多少

最常見的是去中醫診所，可能診所會建議買水藥（熬煮中藥）來調理身體

這類型的認定通常會比較主觀

譬如跌倒受傷後，診所開立的是比較偏向"調養"性質的藥物時，保險公司通常就會比較傾向不賠或是打折理賠

但是如果受傷後所開立的藥物是比較偏向"治療"性質的藥物時，保險公司理賠的可能性就比較高，或是打折數較低的方向

譬如"活血化瘀"的藥品就比較容易被理賠，因為它的治療效果較為明確

但是像"滋補養身"這類的話，就比較偏向養身而不是治療了，像是什麼龜鹿二仙膠阿、養肝丸之類的就是幾乎不賠的

所以我們簡單來說

藥品的醫療必要性是保險公司理賠與否的依據

非健保診所醫院的治療的部分來說

像是鐵打館、國術館這類的，因為沒有辦法確認其"療效"

所以保險公司通常不太會理賠，即使理賠也都是用打折的方式

所以我還是會建議以有健保的診所或醫院會比較保險一些喔！

另外，像是意外受傷後，有些人會選擇去做"自費物理治療"這塊

目前這部分的爭議還是比較大

因為物理治療的場所通常都不是所謂"合格的"醫院或診所

且在各家保險公司所規定的條款中，也有些許不同

因此，在進行治療前不仿先跟業務討論一下，甚至直接去電保險公司客服詢問是比較安全的喔

本篇是比較淺略的談談意外實支的功能而已

因為赫然發現身邊有許多朋友不知道自己買的意外險裡面有意外實支

即使知道也都不清楚原來即使只有一般門診治療也會賠

所以買了很久卻都不知道可以去理賠

錯失許多理賠時機(兩年內)

本篇就分享到這邊囉

若有任何問題歡迎討論囉

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