阿包部落：保險專欄

近日有一則不幸的消息是，台灣的藝人在大陸參加電視節目，結果不幸猝死

在婉惜之際，剛好我想到一個2015年的案例

某工地員工，在走樓梯的時候不慎踩空跌倒，胸口撞擊到電風扇的馬達後休克身亡

家屬後續在申請意外險理賠時被保險公司拒保

經過家屬上訴後，最終法院判賠了。

保險公司不賠的理由是甚麼呢？

法院判賠的依據又是什麼呢？

今天就讓我們用最近藝人的案例來稍稍了解意外險的一些眉角囉

意外的定義

意外險保單條款中的意外(傷害)定義是這樣

"係指非由疾病引起之外來突發事故"

這段話我們有三個名詞重點

非疾病、外來、突發事故

非疾病當然指的就是不是疾病造成的

外來指的是由自己身體以外的外來事故所造成的

突發事故主要的重點就是非預料之中的事(譬如自殺、或是刻意傷害自己就是可以被預料的事)

所以當我們在疑惑我當下發生的事故是否符合上面三個條件，就能判斷意外險能不能賠了

所以說，車禍、跌倒、菜刀切到、頭撞到、腳踢到、被墜落物砸傷、溺水、熱水燙傷、機器壓到等等這些都是意外事故

反之，像是感冒、癌症、中風、拉肚子、心肌梗塞、心臟衰竭等等這種就不屬於意外

意外險的除外責任

意外險除了需要符合上面所提到的意外元素外

還有一些狀況是保險公司也不會賠的

我們目前比較常見的有幾項

1、要保人、被保人的故意行為

2、被保險人的犯罪行為

3、被保險人酒駕

4、戰爭(無論是否宣戰)、內亂、武裝變亂

5、原子或核子裝置所以起的爆炸、灼熱、輻射、或汙染

上面我們可以看到可能被歸類在意外事故的特殊事件中，保險公司都會特別在條款的除外責任中寫明，以免造成爭議

意外險的不保或拒保事項

通常如果被保險人有特殊的興趣或是工作狀況，保險公司也是有可能不受理的

譬如常見的是

被保險人從事角力、摔跤、柔道、空手道、跆拳道、馬術、拳擊、特技表演的競賽或表演

被保險人從事汽車、機車、自由車等等的競賽或表演

另外拒保事項比較常見的也有兩大類

1、身體機能障害

譬如有心臟病、糖尿病、失能等等狀況時，保險公司有可能會評估這類保戶的風險狀態才評估是否要承保

2、職業等級

職業等級是工作危險程度的一個分級標準

像是內勤文書工作者的職業等級是一

外勤業務工作者的職業等級是二

水電工、計程車的職業等級是四

淺水教練、爆破部對等等就屬於拒保類

好的，大概說明了一下意外險的方向

我們回頭去討論這次還有2015年的兩個案例

我先說一下2015年的案例

工地工人因為不慎跌倒撞到電風扇的馬達，引發痼疾肥大性心肌症，最終離世

保險公司一開始用"疾肥大性心肌症"為由拒絕理賠

因為該員工有肥大性心肌是屬於疾病(意外險的定義，外來突發、非疾病)因此不賠

後，法院判決保險公司必須賠償

理由是主力近因原則

該員工是因為先"跌倒撞擊"的意外事故才引發"肥大性心肌症"的附加猝死原因

所以即使該員工是因為肥大性心肌症而過世，但若沒有跌倒撞擊的這個主因，就不會引發肥大性心肌症

因此判定是意外事故，保險公司需要理賠

其實這類的保險爭議層出不窮

只是我認為這次的事件因為有鬧上媒體，所以才會被曝光檢視

其他保險公司碰到這種狀況樣有可能拒賠

因為他們多數不會去探討主因

他們只要看到關鍵字"肥大性心肌症(疾病)"就先拒賠了

如果客戶(或是業務人員)大概有點概念可能就會去爭取去提告

否則大多數客戶可能聽到說不能賠就放棄，保險公司可能就省一筆了

也因此，為了避免更多的保險爭議，除了保戶自身需要了解自己的保險外，能有一個好的業務人員輔助也是很重要的

最後，我們回到藝人的事件來看

這件事情用意外險的角度來看其實具有比較高的爭議性

我們用意外的定義去討論好了

外來：

原則上他看起來沒有遭受到外來物的侵害，但有沒有可能在活動中撞擊到東西才導致後續的不適狀況等等，這個可能需要法醫才能知道了

突發：

這邊我們要討論的是，如何去判斷這個事件是不可預料的。這個也相當複雜

我舉個例子來說，或許有些人會說，參加這種運動型電視節目本來就會有風險阿，所以它應該是可以被預料的

但是我的觀點是，如果只是參加一般跑、跳的運動節目我們不太可能會去預料說＂喔，我可能會死掉＂

在換個方式說

如果我平常就有在跑步或運動，我參加我水準能力之下的運動節目我也不太可能會去想到我會死掉

白話一點來說，如果我平常就有跑三千公尺的運動習慣，然後我去參加一個製作單位告訴我大概一千公尺的活動，我幾乎不會料到我可能會無法負荷

所以這個部分雖然有模糊空間，但我認為它是屬於突發事故

否則，如果我今天去參加一個歌唱節目在標高音的時候可能因為突然缺氧掛掉是不是也能歸咎可預料？

非疾病：

據我所知，該藝人應該沒有什麼痼疾是會導致身故的，所以我先推測它跟疾病關係並不太大

亦或是我們假設它有相關疾病好了，也必須在回到第一個，是否有受到外力影響而導致痼疾發作

其實無論從哪一個角度去看，都可能會有爭議

所以我們現在無法直接說，可以賠或是不可以賠

因為意外猝死的爭議性確實很大

很多時候的爭議都是變成保險及保戶各自提出觀點及證據來佐證自己的說法

然後交由法院去裁定

但是如果在各自觀點都有道理的時候，我認為會對保戶比較有利一些

因為在保險條款的第一條就會提到

＂如有疑義時，以作為有利於被保險人的解釋為原則＂

雖然法官不一定對保險法特別熟悉就是了

當然我們在買保險時就是希望風險發生時，可以透過保險來轉嫁風險

我們都不希望風險發生後，還要去跟保險公司吵架才有機會獲得理賠

因此，我不會說，為了預防猝死我們應該買意外險，這是給自己找麻煩而已

所以，為了預防類似的狀況，其實壽險是最適合的

因為壽險無論是疾病、意外都會理賠，所以爭議空間較小

所以在規畫保障時，我通常都會建議一個風險盡可能分散到不同的險種中去轉嫁

避免在未知的風險中所隱含的各種不確定性

好的以上是本次的分享

如果有相關的想法或是問題也歡迎討論或是詢問

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