阿包部落：保險專欄

大家買保險的最終目的，當然就是希望發生事故後的理賠保障，分擔風險給保險公司

而保險公司的理賠，很多人會在意＂賠的快不快？＂這件事

而賠得快不快還多少影響了賠的順不順這件事

今天就來稍為談談保險理賠的速度問題

保險的理賠時間多久算合理

從送出理賠文件後的"十五天內"都算合理

因為在保險的條款中其實都有載名，我擷取其中一家保險公司的條款

要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。

所以我們可以看到，就保險的設計來說，保險公司最遲於收到文件後的15日內就需要計算理賠金給保戶，若否則須要支付利息給保戶

而所謂的利息計算基礎，就是最終保險理賠金的基本額

也因此，其實就"合理"的角度而言，15日內基本上都沒有問題的

為什麼有些保險公司理賠快、有些慢

這個問題其實有點複雜，且可能的原因也很多，我一一舉利

1、業務員未即時送出

有可能是業務收到文件後，沒有如期把理賠文件交付給保險公司，那保險公司自然沒辦法審查，等保險公司收到後，自然會賠的慢，因此有時候不是保險公司賠的慢，是業務收到文件後沒有如期送出去。而這部分其實都可以直接致電保險公司詢問何時收到文件的，且理賠文件上也都會壓日期，這基本上都是可以查到的

2、案件量大、理賠人員少

保險公司有各個部份，各自有不同的業務，像是精算部門、核保部門、理賠部門等等等等。但各家保險公司的理賠部門規模都不盡相同

所以在剛好案件量大的時候或是理賠部門人員相對較少的狀況下，就可能造成理賠速度快慢的問題

3、理賠時間點(短期出險)

保險通常會有一個主觀的"短期出險"的不成文規定

若保戶買保險後的兩年內就理賠慢性或可能有延續性的疾病時，保險公司就會較為審慎

通常會花一點時間去調查病歷、就醫記錄等等來釐清是否為投保前就有的疾病，進而賠或不賠

4、理賠的疾病

通常如果是第一次理賠重大性疾病，譬如癌症、慢性疾病、腦血管疾病等等等等的較為嚴重的疾病理賠時

伴隨的是理賠金額相對較高的時候，保險公司也會很容易去調查過去的就醫記錄或病歷，來釐清是否是在投保前就有的疾病

因此會花一點時間去調查

5、理賠的金額偏高、異常的加保

這不是絕對，但是相對

通常理賠金額越高的狀況，理賠時間也會隨調查的時間而拖長

保險公司會進一步去審視可能有詐賠的可能性

且若理賠前有異常的加保動做，也會加深保險公司的疑慮

常見的狀況如上

但總之，其實理賠速度的快慢，原因很多

且即使是同一家保險公司的理賠部門，不同的理賠人員去看都可能會有不同的見解

因此在理賠上很多時後的理賠速度是不容易掌握的

且有可能賠了好幾次都沒事，突然賠一次較為多一點的就可能被調查很久

這都是有可能的

理賠速度快的保險公司就是好嗎？

這是否定的

不可否認，申請理賠後很快拿到理賠金是很讓人安心的

但我常說，買保險是為了有效轉嫁風險用

因此保險商品的好壞往往要先考慮的是條款內容本身的優劣才是首要

可以參考這篇－保險商品有好壞之分嗎？

我當然不是說理賠速度快慢一點都不重要

雖然有些保險公司的理賠風評在市場上不太好

但保險終歸看的是＂保單條款＂

即使保險公司在會拖，最終符合條款的狀況，就是該賠

所以我不會說，理賠越快的公司就是好的、慢的就是壞的

很多時後要通盤考量它們的狀況

包含商品好壞、理賠狀況優劣、後續契約服務簡便程度、申訴率等等等等都可以是參考標準

因此，千萬不要覺得誰說＂ｘｘ保險公司理賠很快＂就一股腦的跑去買喔！

理賠延滯利息

保險公司理賠時當然有可以調查的權力

但也不可能無限的展延

在保險條款中都會載明，十五日內沒有理賠會加記理賠金的利息後給付

但條款中需要注意的一點是

"可歸責於本公司之事由"才會算入15日的計算中

舉例來說，保險公司向醫院申請病歷，但醫院隔了20天才給保險公司

這個是否會記算在15日內就會有它的爭議存在了

因為保險公司申請了，但是醫院拖延給資料

而利息的計算基礎是在

"保險公司最終確認給付理賠金的基本額上"

也就是說

1、最終確定不理賠就沒有利息給付的問題

2、理賠金額越高，產生的利息就越高

還有一種狀況是

保險公司判定不賠，後續透過相關單位或法律途徑仲裁後判定要賠時

中間的申訴流程都一樣會記算在15日的延滯息上面喔！

就是仲裁流程跑越久，保險公司應該給付的利息就越高

因此若有相關爭議的時候，要記得確認理賠金是否有含利息給付

理賠流程

１、填寫理賠文件，並檢附應檢附的資料

２、遞交給業務或保險公司（交給業務後，需業務遞交完件給行政後方算完成）

３、保險公司收件

４、保險公司審查內容、文件是否有誤或疑慮

５－１、沒問題後即撥款至指定帳戶或開立支票

５－２、有問題請保戶補文件或提供相關單據

６－１、保戶收到理賠金，結案

６－２、保險公司認為該理賠有問題，不賠

７、保戶理賠金額有誤或應該理賠

８、提出事證向保險公司提出異議

（１）保險公司接受並同意後理賠

（２）保險公司不接受，退件或不受理

９、向相關單位提出仲裁或協商（金融評議中心、金管會、法院等等）

（１）判定或協商後同意理賠，結案

（２）判定或協商後仍然不同意理賠

１０、持續提出異議

（１）理賠

（２）不理賠

以上是這次的分享，有任何問題歡迎來信或留言詢問討論囉

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