前陣子有位小妹妹，在學校奔跑的時候，不慎跌倒撞破了下巴
因為幼稚園有買學生保險，且妹妹的父母另外有幫她買了商業意外險
所以，這次的理賠，妹妹可以向幼稚園的學生保險還有商業保險的意外險申請理賠
妹妹這次的治療是
跌倒致使下巴撕裂(1.5*0.5公分)，到門診縫合傷口術
術後，醫生建議購買三條除巴凝膠，修復下巴的傷痕
總計是
掛號費：４５０元
除巴凝膠：６０００元（共三條，每條２０００元）
學生保險的理賠
（學生保險含有兩萬元的意外醫療保險金，可實支實付）
學生保險的部分，全額理賠
也就是６４５０元整
商業保險的部分
（有三萬元的意外醫療保險金，可實支實付）
申請理賠理賠後
保險公司僅賠付２４５０元
就是掛號費賠、除巴凝膠只賠一條
收到通知後，我們在跟保險公司溝通
＂被保人是女生，且受傷部位在臉部，對於除巴凝膠有其必要＂
另外提供妹妹學生保險全額賠付的明細給保險公司看
最後保險公司＂融通＂理賠剩餘兩條除巴凝膠
理賠金額共６４５０元
與學生保險一樣
但必須簽署同意書
而同意書的內容主要包含兩個大重點
１、針對本次理賠，就賠付這次，後續被保人不得在申請後續理賠
２、本次為融通理賠，唯下次有類似狀況，將不在融通
兩項
後記
我們一一討論
＂除巴凝膠＂在保險的理賠上一直都是具有爭議的
保險理賠的大方向是以"治療"為目的的用藥
而除巴凝膠比較像是"美容"而非必要的醫療用藥
因此，在理賠實務上，除巴凝膠的理賠與否，存在著許多不確定性
有保險公司賠的很乾脆、有的這個賠那個不賠、有的就是等你反映它才賠、有的打死不賠等等
也就是說，這類藥品，都還是需要依個案的狀況去討論
學生保險的部分保險公司直接全額理賠，所以也就不多做討論
我們直接從商業保險去看
文中有提到，保險公司一開始只賠一條，剩餘兩條不賠的主訴，也就如剛剛提到的
除巴凝膠非必要物品。所以經過研議只賠一條，剩餘兩條不賠
後續提出異議說
"傷處在(下巴)臉部"且被保人是"女生"
兩個點來試著爭取
說傷處在臉部的用意是
跟保險公司說，如果傷處在可以被衣服包覆的位置，可能不影響生活
但如果是在臉上，留下疤痕，或許會對被保人的心裡造成傷害，畢竟我們對人的第一點一定是在臉部
因此若臉部留疤，可能會造成被保人因此心理上有疙瘩
說被保人是女生的用意是
女生相對比男生更注重臉部細節。
因此對於女生而言，讓疤痕淡化或消失，可以影響女性的自尊的
當然不是要說男生就不重要，只是為了爭取理賠的說詞
最後提供學生保險理賠的明細給保險公司用意是
商業保險公司說，其他家保險有賠，你不賠。
客戶如果講出去是不是很看？
最後用上面幾個觀點還有理賠憑據
使保險公司"融通"理賠
什麼是融通理賠呢？
簡單來說就是
它不在保單條款上必要的理賠項目，原則上可以不賠
但因為個案狀況不同，保險公司同意理賠的一種"默契"
因此A能這樣賠，B不一定就能賠
每一筆融通理賠都要看理賠人員如何看待，還有保戶跟業務員方面提供怎麼樣的理由
保險公司要保戶簽暑"同意書"合理嗎？
剛剛提到，既然是"融通"理賠，就代表保險公司其實可以不要賠的
既然現在融通理賠，但也要附帶切結
保戶可以選擇簽或不簽
簽，同意保險公司的條件，拿到理賠金
不簽，不同意保險公司的條件，拿不到理賠金，或是繼續爭取無償理賠
最後妹妹的父母簽了
主要原因是
１、針對本次理賠，就賠付這次，後續被保人不得在申請後續理賠
A:妹妹本來也都看好了，後續本來也不會在繼續看下巴，因此不會在產生費用了
２、本次為融通理賠，唯下次有類似狀況，將不在融通
A:爸媽也知道這次是融通。即使這次不簽，下次保險公司只要不融通，也沒辦法。所以乾脆先把這次的理賠金拿到手
總結來說
就是，除疤凝膠目前的爭議仍然存在
每一筆理賠都有他的特殊性，所以本篇只是分享
並不是說照做就會賠。還是有可能碰壁
但重點是。如果保險公司理賠了當然很好
如果不賠，你可以想看看有什麼角度可以去跟保險公司爭取
有試有機會，反正不用額外付費~
以上就是本次的分享囉
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