阿包部落：保險專欄

今天吃早餐的時候，旁邊一位爸爸正在跟老闆娘討論保險相關的事情

大抵上，就是那位爸爸說他認為其實台灣的狀況不太需要買保險

因為台灣有不錯的健保制度以及勞工都還有勞保，所以應該不太需要另外花錢買保險了

 

我沒有馬上插嘴去解釋

不過吃完早餐後就開始著手寫這邊文章了

 

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健保是什麼？

健保是一種強制性的保險。

依照每個人不同的投保薪資、角色（職業類等、顧主、低收）等等去計算繳納的保費

納保後，被保險人可以持健保身份去各個健保特約的醫院或診所就醫

民眾只需要負擔掛號費以及部分負擔費後就可以享有基本的就醫療品質

在健保有補助的部分內，被保險人不需要再額外付費

譬如健保給付的病房、健保給付的藥物、醫生的診療費等等

 

 

勞保是什麼？

勞保也是一種勞工的強制保險

一樣依照投保薪資還有不同的角色會有不同的費率

納保後可享有像是生育給付、傷病給付、死亡給付等等各種保障

詳見勞保局網站－點我

 

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回到主題

我想分開來討論這件事

 

有健保還需要自己買保險嗎？

確實，台灣的健保讓國民在就醫時，減少了許多醫療上的負擔

而健保可以說是"最基本"的限度下幫國民轉嫁了許多的支出

但也就是"基本"

如果需要更好的醫療品質或是環境還是需要自費的

 

 

在討論這個問題之前，我們先聊聊DRGs:

DRGS這是健保新式的制度，就是一種同病同酬的制度

什麼叫做同病同酬

就是同樣一類疾病，無論醫院用哪種方式治療、哪種藥物、治療多久

健保最多都只會給付相同的天數或是金額

若是超過這個天數或是金額，健保就不給付

 

我舉個例子來說

如果DRGs子宮肌瘤的手術支付額度是10萬元，假設醫師開刀只花了6萬元，衛福部仍會給10萬醫院或是醫師獲利4萬元。

如果醫師開刀花了15萬元，衛福部還是給予10萬元，醫院或醫師虧損5萬元

但如果醫院可以合理解釋15萬元的用途，例如病人是罕見疾病患者等等，需要更謹慎的照顧，衛福部還是會給15萬元

但前提是，衛福部需要同意

倘若衛服部因預算考量或是理由不夠完正而不給付，醫院方就需要自行吸收或轉嫁給病人付費

 

因此，正常的院方來說，當然會優先考慮不收治可能超出健保補助的病患(複雜病因、重症等等)

除非你願意自費健保超額的部分，或是不補助的部分

 

 

 

 

那DRGs會發生甚麼問題呢:

對民眾而言最根本的問題有幾個

一、

既然是同併同酬，也就代表醫生在治療越輕微的病患，獲利空間也就越大，相反的，如果病患是比較複雜或是比較嚴重的，就可能導致虧錢。那你會說，如果比較嚴重的話，提出申請衛福部還是會撥款不是?

是，但前提是"衛福部同意"。如果不同意呢？是否就要由民眾或是醫院吸收？這就會導致醫院傾向少收或拒收複雜性疾病的意願

造成我們說的醫療人球（獲利少、風險高、沒搞好還可能被告）

 

二、

住院時，假設盲腸手術的健保給付住院天數為三天

時間到了就會趕人，畢竟你多住一天，醫院就可能多賠一天

這就可能導致狀況較為嚴重或是復原較為緩慢的病患，被急著趕出院的問題

除了可能尚未痊癒就需要出院外，亦有可能導致術後傷口惡化的風險

 

 

也因此DRGS體系下，我們可能會碰到在治療上的風險有那些呢？

 

 

病房費:

醫院都會附設健保病房，平均大概三人至六人一間都有可能，看醫院的規模跟設計等等

健保房通常是不需要在付費的

但是如果需要比較好的醫療環境，像是單人房、雙人房等等的話就是需要補病房費差額

病房等級越高除了減少交叉感染的問題、其他家屬探病的打擾、衛浴設備共用等問題

部分醫院的升等自費病房的設備也會好一些，譬如電視、家屬床位、衛浴清潔等等

就以台大醫院病房費來看，健保補差額的部分單人病房也需要4500元/天

我們可以選擇自己出或是保險轉嫁

端看自己的價值選擇

 

 

 

指示用藥:

我們直接用標靶藥物討論

以大腸癌來說。目前健保局是有條件（譬如特定藥物或是施打次數）的補助大腸癌標靶藥物

這其實有點回應到ＤＲＧ的問題，就是有限制性的給付

我認為在正規治療之中，其實健保還算是夠用的

只是說，如果超過了施打次數，或是不符合標準（突變型大腸癌）的話，也無法獲得幫助

我們可以看到，健保目前對於許多的標靶藥物是有給付的

但有三個條限制

1、病人型態是否符合(不符合即不給付)

2、使用期限(超過24周後須自費)

3、新藥物通常仍需自費(新開發、上市的藥物不一定會被納入健保)

且根據癌症希望基金會的統計

75%的癌症病友都有有自費治療的情形，其中的53%花費都來自標靶

且至少兩成的人治療花費都至少突破百萬以上

 

 

 

新式(高科技)治療方式:

有些比較新穎的治療方式，可能費用過高或是尚沒有進一步評估的狀況下也不會給付

譬如目前最有名的達文西機器手臂的治療方式

健保目前也是沒有提供輔助的

達文西刀現在的行情大概都是一次15萬起跳(最高約25萬/次)

這就是要自費的

又或是目前治療癌症最新的方式"免疫治療"也是無法給付的

因此，對於對病患來說副作用較小、療效較突出的治療方式健保不一定會給付

而試想，這些費用如果變成我們要自己負擔的話，會不會造成壓力呢？

 

 

拋棄式醫療用品、輔助藥物:

譬如像是抗菌棉花、紗布目前也是沒有給付的

在譬如像是止痛針(麻醉藥劑)，生產使用的防沾黏等等都是需要自費的

 

 

 

各種雜支:

看護費用、住院伙食費用、收入中斷、輪椅、拐杖等等

許多看不見或是不可預期的費用健保都不會支付

 

 

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有勞保還需要自己買保險嗎？

首先，這個人要是勞工，且有納保才能使用到勞保

譬如家庭主婦、兒童、失業者來說是無法使用到勞保的(除非有投保國民年金)

 

勞保的給付項目

1、傷病給付

因為傷病住院第四天起不能工作，按照投保薪資去計算理賠金

普通傷病:六個月平均投保薪資的一半，依照住院天數比例計算，最高給付一年(未住院不算)

職災傷病:六個月平均投保薪資的七成，依照實際無法工作的時間給付，滿一年後改為六個月平均薪資的一半，上限兩年

 

 

 

2、失能給付

依照失能等級給付失能一次金或是失能年金

 

失能年金:

勞保投保期間最高的六十個月薪資平均值給付(月投保薪資*年資*1.55%)

若以一個平均投保薪資為36300元，年資20年去算的話

36300*15*0.0155=11253元/月

 

失能一次金:

用失能前六個月平均薪資除以三十後，在乘以失能給付日數(點我看給付日數)

我們用一個平均薪資為34800元，普通傷病失能等級5的人去計算

34800/30=1160

1160*640=742400元

 

 

3、死亡給付

 

(一)喪葬津貼:

身故前六個月平均投保薪資＊５

 

(二)遺屬津貼:

普通傷病死亡

年資未滿一年，身故前六個月平均投保薪資＊10

年資滿一年未滿兩年，身故前六個月平均投保薪資＊20

年資滿兩年，身故前六個月平均投保薪資＊30

 

職災傷病死亡:

無論年資，身故前六個月平均投保薪資＊40

 

(三)

遺屬年金:

1. 被保險人在保險有效期間死亡者：依被保險人之保險年資合計每滿一年，按其平均月投保薪資之 1.55 ％計算
2. 被保險人退保，於領取失能年金給付或老年年金給付期間死亡，或保險年資滿 15 年，並符合勞工保險條例第 58 條第 2 項各款所定請領老年給付資格，於未領取老年給付前死亡者：依失能年金或老年年金給付標準計算後金額之半數發給
3. 前述計算後之給付金額不足新臺幣 3,000 元者，按新臺幣3,000 元發給
4. 發生職災致死亡者，除發給年金外，另加發 10 個月職災死亡補償一次金
5. 遺屬加計：同一順序遺屬有 2 人以上時，每多 1 人加發 25％，最多加計 50 ％

 

 

 

 

4、勞保身分就醫

因為職災或是職業傷病到診所或醫院就診，可免除健保規定之部分負擔費用，以及住院30天內的膳食費半數補助

 

 

 

 

另外還有像是生育給付、老年給付等等項目就跟本次討論的主題比較無關

所以就不在一一列舉囉

 

 

 

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有勞保+健保還需要自己買保險嗎？

我們可以發現，從上面討論到兩個社會保險的內容後，有一些狀況是無法被排除的

以健保為例，健保解決的其實是最最基本的醫療問題，如果是一般的小疾病來說，光靠健保是可以降低許多負擔

但是如果是重症、重大型疾病、想要更好的醫療品質等等，光靠健保的話可能還是有不小的缺口

至少，在生病時、生命攸關時。我們起於私心還是會把大部分的資產投入治療

倘若有買對相對應的保險，是可以防止生活品質被大大打折的

 

 

 

勞保來說

第一個問題就是如果這個人沒有加勞保的話(無論是非雇員或是雇主沒有主動投保)，就無法使用勞保的保障。

勞保大抵上來說就是分散了部分身故、失能、部分醫療的風險

但是要說可以完全依靠勞保就解決所有風險嗎？

我認為大家可以自行評估一下自己投保的薪資以及需求後判斷

以我自己來說，我認為相當有限拉

 

 

我自己的看法是，勞保＋健保基本上可以解決我們基本的保障問題

只是他們都還是有相當的漏洞或是不足

 

譬如以失能來說，若以上面舉的投保薪資三萬多的例子來說

我一個月只能領到１萬多塊的補助，一次金最多也就一百萬上下

但是失能來說，光是生活費可能就快不夠了，更別說如果請看護或是家人辭掉工作照護了

且這還是長期抗戰

甚至如果不是突然失能的狀況（譬如因為重症辭掉工作在家休養後嚴重化），勞保也可能不會理賠了

 

 

以肺癌來說，健保局目前給付的藥物叫做＂泰格沙＂

但是健保去年(2022/4)限縮了給付範圍，造成許多不符條件的民眾無法使用健保而需改成自費

當時造成了醫界跟病患的譁然

這顯示，其實單靠健保或是勞保，我們可以先使用正規的治療方式

倘若無效或不符合條件最終還是要自費

因此，我會說，許多重症患者來說，我認為單靠健保或許有些吃力

以我來說，我就不敢去賭未來有沒有可能被不給付或是超出給付範圍的可能

更別說就醫期間可能收入中斷的窘況

 

 

我並不會說

我們都應該在健保、勞保外都一定要在買保險

畢竟這是個人決定

風險評估都是看個人的覺得

至少我個人認為我是不夠的，所以我買了保險

 

我常說買保險並不是要改變你的生活

而是防止風險發生後生活被改變

買不買保險除了自己的能力之外，更重要的是

當自己發生風險後，如果自身防護不足，是否會拖累家人

 

2019撰寫、2023修文

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版主: 阿包

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