蕭先生有定期運動打籃球的習慣
屬於比較激烈的藍球競技型態
余某次打球時運球切入時，發現膝蓋劇烈疼痛
後急診後診斷為"右膝前十字韌帶斷裂"以及"右膝半月軟骨破裂"
醫生建議進行"關節鏡重建手術"進行治療，並建議施打PRP幫助半月軟骨復原以及韌帶重建
這次的花費如表:
| 病房費 | 0(住健保房，不需付費) |
| 特殊材料費 | 100005元(施打PRP) |
| 麻醉費用 | 7780元 |
| 特別處置費 | 18000元 |
| 手術費 | 0(健保給付) |
| 其他 | 5476(健保部分負擔) |
| 合計 | 131261元 |
診斷書大概:
蕭先生從11/4日住院至11/8日共五天
於11/5號進行右膝關節鏡手術，術後宜休養三個月，並且持續物理治療
保戶投保的保險共有四家
早期幫他投保的國泰保險，我沒看過內容，但只有投保終身醫療跟一些日額醫療險
總理賠金大約是兩萬多塊，大抵是在賠住院病房日額費用以及手術保險金
細部內容就不多深究，僅以我這邊處理的內容討論
我這邊分別有一家產險以及兩家壽險公司的醫療實支
甲產物意外險
| 項目 | 保險金額 | 實際花費 | 理賠金 |
| 意外住院日額 | 1000元/日 | 0元 |
5000元 (住院五天，每天一千) |
| 出院慰問金 | 2000元/次 | 0元 |
2000元 (住院三天以上給付一次) |
|
意外醫療費用 (醫療雜費實支) |
50000元 | 131261元 |
50000元 |
| 總理賠金 | 57000元 |
意外險之所以可以理賠，主要是因為保戶是運動造成的傷害
如果是一般老年退化的話，意外險就不一定能理賠了
但大多數十字韌帶斷裂的病況還是以意外事故為主
雖然因為住健保房沒花到錢，但因為意外病房費是日額的型式(無關花費)理賠
因此住院一天就理賠1000元，保戶住院五天，因此可以獲得5000元理賠金
住院慰問金的部分是只要意外住院超過三天(含)以上就給付一筆慰問金
因此會獲得2000元慰問金
意外醫療費用，就是我們俗稱的意外實支
保戶投保的金額是五萬，因此在五萬內皆可以實支實付
保戶這次的手術費用含PRP、處置費用、健保部分負擔這些總共是131261元
原則上都是在可以理賠的範圍內
但因為意外實支的限額只有五萬，所以即使花費共13萬多，但也就只會賠到上限5萬元
A壽險公司醫療實支
| 項目 | 保險金額 | 實際花費 | 理賠金 |
| 住院日額 | 500元/日 | 0元 |
2500元 (住院五天，每天500) |
| 住院扶助金 | 500元/日 | 0元 |
2500元 (住院五天，每天500) |
| 住院慰問金 | 3500元/次 | 0元 |
3500元 (只要住院一天以上就給付一筆3500慰問金) |
|
醫療費用限額 (醫療雜費) |
20萬元 | 131261元 |
31256元 |
| 手術費用限額 | 15萬 | 0元 | 100005元 |
| 總理賠金 | 139761元 |
A保險公司投保的是醫療實支
但這張商品跟本次理賠的細項還蠻值得討論的
首先是病房費、慰問金、扶助金三項
"通常"來說，醫療實支的病房費都是需要有實際支出病房費才會啟動理賠的
但蕭先生住健保房並沒有付到病房費，所以正常不會理賠這三項
但，因為這張實支的病房費設計就是"日額型"的概念理賠
因此即使沒有花到錢，保險公司依然折算住院天數理賠給予病房相關費用
手術費跟醫療雜費我們一起說明
麻醉費、處置費、掛號費、部分負擔等等費用醫療雜費的額度去理賠基本沒甚麼問題
限額有20萬，這些項目的花費是31256元，都在限額內，所以全額理賠
但比較奇怪的是
有一筆100005元PRP費用，正常也應該是納入醫療雜費一起去理賠才對
但保險公司卻把它挪去手術費用理賠了
主要是因為A保險公司的醫療實支在條款中有載明
手術過程中產生的花費都算在手術費上(有些保險公司是算在雜費)
所以雖然收據上的手術花費是0
但因為手術過程中施打PRP，因此就把這筆費用算入手術費中(若覺得複雜，可以在私下詢問)
而手術費的限額是15萬，花費100005元在限額內，因此也獲得全額理賠
且無論算在哪一個項目基本上保額都夠賠
所以不影響~
B壽險公司醫療實支
| 項目 | 保險金額 | 實際花費 | 理賠金 |
| 病房費限額 | 3000元/日 | 0元 |
0元
|
|
醫療費用限額 (醫療雜費) |
12萬元 | 131261元 |
12萬元 |
| 手術費用限額 | 22萬 | 0元 | 0元 |
| 總理賠金 | 120000元 |
一樣就收據來看
病房費跟手術費都沒有花到錢，所以理賠金是0
而PRP、麻醉費、處置費用等等在B壽險公司都是算在醫療雜費中
因此總花費是131261元，全部都用醫療雜費理賠
但醫療雜費的限額只有12萬，賠到最高上限
因此拿到的理賠金就是12萬元整
總理賠金以及後記
統整來說，這次蕭先生的花費是131261元
三家保險公司的總理賠金額是
甲產險公司意外險：57000
A壽險公司實支：139761
B壽險公司實支:120000
合計是316761元
總理賠金是316761扣除實際花費131261
剩餘185500元
蕭先生的年繳保費一年大約是兩萬初
當然除了意外險、雙實支外還有其他像是癌症、失能等等保障
所就整體而言，在風險發生時，有起到很不錯的槓桿功能
而就本次的理賠來說我認為需要注意幾個點
雖然十字韌帶或是半月板破損大多可能是運動傷害或意外事故造成的
但我曾經就碰過，有人是不舒服當下沒有馬上就醫
拖了很久才去看醫生，後來一樣確認是十字韌帶撕裂
但後來就醫以及理賠時並沒有特別說明原因，因此被當成一般退化或是自然磨耗造成的
送理賠時就以"疾病"的角度去申請，導至意外險沒有被啟動
平白少了好幾萬的理賠金
因此，十字韌帶的傷害可以確認其原因，讓其他險種有可能可以一起派上用場
另外上面一直提到的PRP(增生療法)是一種新式的治療復健方式
正常來說，PRP的施打會被認為是醫療雜費的範疇
但同蕭先生碰到的A壽險實支，它的手術費用包含手術期間使用的相關耗材
因此在理賠時就被A保險公司實支歸類在手術保險金的限額中
歸類在哪邊會有影響嗎？
有的！
假設
某實支的手術費限額是五萬、雜費限額是十萬時
當保險公司把手術耗材歸類在手術中時，就可能導致因為手術費限額只有五萬，而最多也就賠五萬時
就可能產生理賠不足額的可能
相反的，也有可能歸類在雜費限額，但雜費限額不夠用的狀態
因此在要手術前，可以先跟業務、醫院兩邊確認其收據如何認列以及項目可不可以理賠等等細節
避免申請理賠後才發現認列的方式有落差，導至理賠上有可能被壓縮到
本次的分享就到這邊
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