阿包部落：保險專欄

醫療實支實付險

今天我們稍微淺談一下常見醫療實支實付的項目以及功能囉！

醫療實支實付險

我們可以更精準的去稱呼它

限額醫療實支實付險

簡單來說。就是在有最高限制額度(並非無限)下，你花多少，保險公司就理賠你多少錢

譬如

一張實支實付的病房限額是３０００元

當你病房一天花費是２５００元時，保險公司一天就會給付２５００元

當你病房一天花費是５０００元時，保險公司一天最高就是給付３０００元（因為一天最高限額就是３０００元）

就是我們說的，花多少，賠多少，但是有最高限額

醫療實支實付險的理賠

醫療實支實付險的理賠啟動條件通常有兩種狀況

１、住院行為

２、門診手術行為（有部分保險公司的醫療實支沒有理賠這項就沒有了）

就是說，保戶必須要有住院或是門診手術（沒有住院的狀況下進行的手術）的行為才有能啟動理賠機制

所以像是一般感冒這種沒有住院的醫療行為，實支實付是不會啟動的喔

實支實付的理賠依據主要需要兩個文件

既然實支實付險牽涉到花費的話，就必須要要提供保戶的花費證明

也就是＂收據＂

然後也必須去判斷保戶的事故狀況是否符合條款內容，所以需要醫生提出專業的判斷佐證

也就是＂診斷證明＂

所以醫療實支的理賠文件至少需要收據跟診斷證明喔

實支實付的理賠範圍主要有兩大類

意外、疾病（包含癌症）

只要符合住院或是門診手術的條件，無論是意外事故還是疾病治療都是可以理賠的

醫療實支實付險常見的項目

因為各家保險公司的商品內容不盡相同，所以我們就以常見的項目做為解說的範疇

詳細的內容、項目等等還是要以各家商品為準

1、病房費

不管是單人房、雙人房、加護病房等等都可以使用

一樣是在限額內花多少理賠多少

但是像是健保病房這類有時候不需支費的話就不會啟動這項理賠喔

因為你沒有花費，所以就不會啟動喔

2、手術費

目前手術費有兩種常見的理賠類型

分別是比例行還有總限額型的

1、比例型：

會依照手術的等級比例去限額給付。

條款後面會有一張手術等級表，理賠會依據手術表所列的限額去理賠

手術等級越高(越危險或是越複雜)的限額就會越高，反之越低

譬如

鼻息肉切除術可能就因為手術較為簡單，限額就會較低

心臟移植手術可能就會因為難度較高，限額就會便比較高

實際金額比例還是要以購買的商品為準

2、總限額型

手術不分等級。給予一個最高的限額，限額內實支實付

譬如

手術限額上限20萬

在20萬內，無論動甚麼手術，花多少就理賠多少

兩個類型沒有絕對好壞，可以依照自己的需求去挑選商品

3、門診手術費

邏輯都跟手術費差不多

只是變成不需要住院的手術行為

譬如盲腸切除術、包皮切除術、結石取出術等等

這些因為醫療進步而不需要住院即可完成手術的門診手術項目等等

有部分保險公司的醫療實支是沒有理賠門診手術的

在挑選商品時可以稍微評估一下囉

4、醫療費用(俗稱雜費，以下都稱為雜費)

雜費主要理賠的是，健保不給付的必要醫療自費項目

像是藥物、耗材等等

常聽到的像是標靶藥物、心臟支架、止痛針、水晶體等等

一樣是在限額內花多少賠多少的模式

目前有兩種類型

1、增額型的

這類實支的雜費限額通常會隨"住院"天數越長而越高

譬如

某實支的醫療雜費

住院的1~30天:12萬

住院的31~60天:24萬

住院的61~90天:36萬........

就是住得越久，雜費就越高

2、總限額型的

通常就是給一個總限額

譬如30萬

那就是指無論住院幾天，最高就是在30萬內花多少理賠多少

一樣，沒有絕對好壞

甚至我們很常會利用這兩種類型的實支去搭配雙實支

互補彼此的不足，也提高實支實付的效益

5、其他

有些保險公司出的實支實付險會另外去多理賠上述以外的項目

譬如

重大疾病、輔具(義肢)、癌症、剖復產等等

實際要以商品本身為主

也請千萬切記，投保醫療實支的目的為何，千萬不要被"附加"的保障吸引而忽略實支本質的用意喔！

實支實付險的一些小知識

１、實支實付會不會因為理賠過後隔年就提高保費？

Ｑ：不會喔，醫療實支險都是照著費率表去走，不會因為理賠過就提高保費喔

２、會不會因為理賠太多次或是金額太高隔年被拒保呢？

Ｑ：不會喔，目前幾乎所有的醫療實支實付都有＂保證續保＂，就是說無論發生任何事故，只要被保險人持續繳納保費。保險公司就不能拒保，且有繼續理賠的責任喔

３、實支實付最高可以買到幾歲呢

Ｑ：這個依據商品不同而有可能不同。目前平均值大約是75歲上下，有些可以續保到84歲左右

4、實支實付都差不多嗎?

Ｑ:差很多！好的醫療實支整理賠金限額都會比較高也比較全面，反之則較低或是限制多，挑選商品時還是需要比較的

５、可以單獨購買實支嗎

Ｑ：目前來說，實支實付大多屬於附約，因此還是需要主約才能投保喔

６、看到有人說雙實支實付是違規的不被允許的？

Ｑ：目前根據法規，雙實支實付是＂保證＂可行的，只是在挑選商品時，必須去尋找可以收複本收據理賠的商品就好。坊間的傳言大多是只能賣單一家保險公司的業務道聽塗說的喔

若是有其他問題歡迎在提問囉～

總結來說，筆者認為，實支實付是相對理賠範圍廣，且保費不貴的商品

甚至可以說，是保險規劃中的必需品

因為實支實付的使用是相對實用的

以上為這次的分享

若有相關的疑惑、商品選擇等等可以在討論喔

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