目前在討論保險規劃的時候,通常都會建議保戶規劃雙實支實付險

不過許多人在理解雙實支實付的時候會跟兩單位實支實付搞混

所以今天就要來理解一下兩者的差別!以及不同搭配的用意!

 

開始前我們先理解實支實付的理賠模式

實支實付的理賠依據是看保戶的"醫療收據"為理賠基準,花多少賠多少

不過,也不是無限制的理賠,而是有一個最高理賠上限的

我以住院額度來解釋

 

假設今天某實支實付,一天住院可以賠償2000元

當今天,我們持住院一天1800元的收據跟保險公司請款,保險公司就會理賠1800元

因為這張商品的住院最高額度是2000元,所以在額度內是花多少賠多少

又,如果今天,我持一張2500元的收據,向保險公請款,那麼我只會獲得2000元的理賠金喔

因為雖然是實支實付,不過是有最高上限的,所以雖然花費到2500元,不過最多也只會理賠2000元喔

 

 

 

 


我們在規劃保險的時候,會依據自己擔心的風險去設計或是調整自己的商品額度

而在眾多商品中,就屬實支實付險的範圍最廣,CP值最高

因為實支實付對於疾病、意外、癌症,幾乎所有醫療行為都可以理賠

且實支實付險有理賠目前民眾最無法負擔的"自費醫療耗材"項目

自費醫療項目就像是癌症標靶藥物、心臟塗藥支架、機密達文西刀等等都是

國人目前最大的敵人"大腸癌"為例,平均一個月的標靶藥物就要價約15萬上下了!

為了公平比較,以下我用一樣的假設數字內容做為範例

 

 

 

兩單位實支實付險

假設某實支實付險的一單位保額內容如下

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

 

此時,因為自己擔心癌症標靶費用不足,所以我告知業務我希望提高額度,因此保額變成兩單位,保障內容變更如下

 

住院一天:4000元

手術費限額:10萬

醫療雜費限額:20萬

 

 

 

 

雙實支實付險

假設某實支實付險的一單位保額內容如下

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

 

 

此時,因為自己擔心癌症標靶費用不足,所以我告知業務我希望買兩張實支實付險,所以內容如下

 

A保險公司

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

 

 

B保險公司

住院一天:2000元

手術費限額:5萬

醫療雜費限額:10萬

 

 

 

  兩單位實支 雙實支實付(A + B保險公司)
住院限額 4000元/日

2000元/日(A) +  2000元/日(B)

手術費 10萬 5萬(A)    +    5萬(B)
雜費限額 20萬 10萬(A)   +  10萬(B)

 

 


 

事件一:

小乖不幸罹患癌症,醫生告知需要院5日(每日病房費4000元)、動手術移除腫瘤(手術費10萬)、標靶藥物先吃一個月(20萬)

那麼用以上兩種投保方式的理賠金額為多少

 

兩單位實支實付險(購買同一家保險公司的實支實付兩個單位)

住院一日限額4000元:

病房費一天4000,需住五天,因此可理賠2萬元

 

手術費限額10萬

移除腫瘤手術費為10萬,因此可理賠10萬

 

雜費限額為20萬

標靶藥物一個月為20萬,因此可理賠20萬

 

總計花費為:2萬+10萬+20萬=32萬

保險理賠為:2萬+10萬+20萬=32萬

 

 

 

雙實支實付險(分別購買A、B兩家保險公司的實支實付各一張)

A保險公司

住院一日限額2000元:

病房費一天4000,需住五天,因此可理賠1萬元

 

手術費限額5萬

移除腫瘤手術費為10萬,因此可理賠5萬

 

雜費限額為10萬

標靶藥物一個月為20萬,因此可理賠10萬

 

 

B保險公司

住院一日限額2000元:

病房費一天4000,需住五天,因此可理賠1萬元

 

手術費限額5萬

移除腫瘤手術費為10萬,因此可理賠5萬

 

雜費限額為10萬

標靶藥物一個月為20萬,因此可理賠10萬

 

 

 

總計花費為:2萬+10萬+20萬=32萬

保險理賠為:(1萬+5萬+10萬)+(1萬+5萬+10萬)=32萬

                                     A保險公司理賠                        B保險公司理賠

 

 

 

以案例一來看,這次醫療的總花費為32萬元。

若是用兩單位醫療實支去規劃,可以理賠到32萬元

若是用雙實支實付去規劃,可以理賠到32萬元

所以可以了解,如果在就醫發費達到實支實付險的醫療理賠上限時,兩種投保方式並沒有差異

 

 


 

 

事件二:

小雕不幸心肌梗塞,醫生告知需要院3日(每日病房費2000元)、需動心導管手術(手術費5萬)、須裝置塗藥心臟支架3支(1支4萬)

那麼用以上兩種投保方式的理賠金額為多少

 

兩單位實支實付險(購買同一家保險公司的實支實付兩個單位)

保險住院一日限額4000元:

病房費一天2000,需住3天,因此可理賠6000元

 

保險手術費限額10萬

心導管手術需花5萬,因此可理賠5萬

 

保險雜費限額為20萬

心臟支架共3支需花12萬,因此可理賠12萬

 

總計花費為:6000元+5萬+12萬=17.6萬

保險理賠為:6000元+5萬+12萬=17.6萬

 

 

 

 

 

雙實支實付險(分別購買A、B兩家保險公司的實支實付各一張)

A保險公司

保險住院一日限額2000元:

病房費一天2000,需住3天,因此可理賠6000元

 

保險手術費限額5萬

心導管手術需花5萬,因此可理賠5萬

 

雜費限額為10萬

心臟支架共3支需12萬,因此可理賠10萬

 

 

B保險公司

保險住院一日限額2000元:

病房費一天2000,需住3天,因此可理賠6000元

 

保險手術費限額5萬

心導管手術需花5萬,因此可理賠5萬

 

雜費限額為10萬

心臟支架共3支需12萬,因此可理賠10萬

 

 

 

 

總計花費為:6000+5萬+12萬=17.6萬

保險理賠為:(6000+5萬+10萬)+(6000+5萬+10萬)=31.2萬

                                     A保險公司理賠                        B保險公司理賠

 

 

 

 

 

以案例二來看,這次醫療的總花費為17.6萬元。

若是用兩單位醫療實支去規劃,可以理賠到17.6萬元

若是用雙實支實付去規劃,可以理賠到31.2萬元

所以可以了解,如果當理賠未達最高上限的時候,雙實支的理賠金會比兩單位的實支還要多

 

 


 

 

 

從上述的兩個例子來看,當保險金額同樣達到最高的上限時,無論是用兩單位(跟同一家保險公司買較高保額的實支)或是買雙實支(跟兩家不同保險公司各買一張普通額度的實支),理賠的金額都是一樣的。

但是當理賠額度沒有達到最高上限的時候,雙實支的理賠會較兩單位的實支要多,且差別到可能達一倍之多

因此,當我們在規劃保險的時候,通常會建議可以考慮用雙實支搭配

 

我以自己碰到的例子來說。

某A小姐,買了某綠色圖案的人壽保險實支實付,某年,它生產時,不幸因產程遲滯,所以必須剖腹生產,以保母子平安。

手術相當順利,最終母子都很平安。

而該次的花費總額約是5.8萬

扣除其它終身醫療及其它理賠項目,僅看實支實付險,最後綠色圖案人壽的理賠金大約是5.2萬

 

 

某B小姐,透過我這邊規劃了雙實支實付險的保障,因地緣關係也住進了跟A小姐一樣的診所生產,也碰上相同的狀況,必須強制剖腹產

而該次的花費總額是5.6萬

僅看實支實付險的理賠,最後透過我這規劃的理賠金有12.3萬

這樣的理賠比A小姐的理賠金還多了7.1萬元

 

 


 

除了理賠金會比較漂亮以外,規劃雙實支有什麼優點呢?

 

1、彌補另一張實支的缺口:

每一張實支都或多或少會有它的缺點,例如甲實支可能就不理賠門診手術,那我們就可以尋找一張可以理賠門診手術的乙實支來彌補這個問題。

例如某A實支可能住院日額很高但是雜費額度就很普通,那我們或許可以找一個B實支日額不一定要太高,但是雜費額度卻很優秀的商品搭配。

千萬不要用同性質的商品去搭配,因為可能會導致某些問題沒有辦法被轉移掉喔!

 

2、分散風險:

如果我們是規劃兩單位的實支時,如果今天發生理賠事故,保險公司判斷不賠的話,就是一次兩單位都不會理賠了

但是如果今天是規劃雙實支,可能一家不賠,還可以賭另一家有理賠的機會。甚至可以用另外一家有賠的事實請另一家可以參考看看!

 

3、更多醫療選擇

這與第1點類似。當我們擁有的實支更多樣以後,我們就能有更多選擇去應對自己所想要的醫療方式

例如1提到的門診手術,當我的保險有賠門診治療的,也有可以賠住院治療的,那我就可以依據自己的情況或是需求選擇是否要住院或是不住院(當然我是指有些比較輕微的病症,實際的狀況還是必須依照醫生的建議喔~)

 

4、能更安心的休養

當保險金可能較多的時候,我們可以有更多籌碼可以選擇多休息一段時間在回去工作崗位,或是有更多錢可以在病後選擇吃一些補品養身。

 

 

 

 

那麼雙實支有這些優點就沒缺點嗎? 有的!

當我們要購買雙實支的時候,也就是需要同時投保保險公司

而實支實付都是附約,還是必須搭配一張主約方能投保,而多買一張主約就勢必會增加保費的支出

雖然這個問題可以用技術性的解決(可以私下詢問),不過初期要投入的預算就是會稍微高一些些!

這是雙實支最大的缺點

 

但是相較於後續可能的理賠金,這部份的問題,筆者倒是覺得不是一個太大的問題!

 

 


 

文末,我想分享一些過往聽到的奇怪說法

 

 

1、近幾年有聽到X邦跟X山兩家的保險業務跟我的朋友說,購買雙實支是違法的?????????

根據金管會的 第10002524863號  第十一條第四項

實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險之保險金申領,
        如保險人不接受收據影本、抄本、謄本等文件者適用:
        1.實支實付型傷害醫療保險適用:
          「本人(被保險人、要保人)已知悉並明瞭實支實付型傷害醫
          療保險或實支實付型醫療保險之受益人,申領保險金給付時須
          檢具醫療費用收據正本。但若被保險人已投保(    保險公司
          )二張以上之商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療
          保險;或本人於投保時已通知(    保險公司)有投保其他商
          業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險,而(    
          保險公司)仍承保者,(    保險公司)對同一保險事故仍應
          依各該險別條款約定負給付責任。如有重複投保而未通知(  
            保險公司)者,同意(    保險公司)對同一保險事故中已
          獲得全民健康保險或其他人身保險契約給付的部分不負給付責
          任。

上面紅色這段的意思是,保險公司在辦理實支實付理賠的時候必須收正本理賠(因為醫院僅會給一張正本收據,也就是說僅能投保一家實支付),但是如果投保第二家保險公司有告知已有投保其它實支實付險,而保險公司仍然承保(可用複本收據理賠),那保險公司就有理賠的義務!

目前我在處理案件,無論投保、理賠皆沒有問題,金管會也有相關公文

我實在不知道怎麼會有這麼幾家保險公司對於業務的教育訓練是這樣的呢?

 

 

 

 

 

2、保險是損害彌補的工具,不是斂財的工具

關於這點,我舉雙手贊成,保險本來就不是斂財工具,但是不能把這個拿來跟雙實支混為一談

風險是未知的,所以當我們在規劃保險的時候,當然是用最合理的預算,幫自己達到最高的理賠水平

如果我能在花差不多的錢的條件下,為何我不可以選擇一個對自己有利的方式呢?

換個方式說,今天如果我是用兩單位的實支,而我的理賠沒有達到上限

那對於保險公司是不是比較有利?這樣保險公司是斂財嗎?

況且,我們談的損害不僅僅只有醫療的花費,還有一些隱藏性的花費是沒有辦法解決的

例如因為傷病導致的工作收入減少、出院後的照護費用、購買輔具等等的

如果我們能幫自己找到更有利的投保方式,為什麼要拒絕呢?

寧可苦了自己也不要讓保險公司虧損,實在不敢苟同。

 

 

3、投保兩家以上實支實付,理賠時只能理賠一家

一樣沿用第一個問題的公文。

在告知新投保的保險公司,已有投保其它實支的狀況下,保險公司仍然承保,那保險公司就有理賠義務

市面上的實支實付,有分成正本收據理賠跟復本收據理賠。

而醫院收據正本也僅僅只會有一份,其餘的皆稱為複本

所以只要保持一家收正本的保險公司,後面投保的都是收複本的就沒有這個問題

目前一般個人保險比較不會碰到這個問題,只收正本的保險公司都會調查是否有相關的醫療實支,若有就都會拒保。

僅有及少數的"團保"會要求收正本,但是有些人可能不知道自己的團保只收正本,這樣才有可能跟個人保險衝突!

 

 


 

 

 

以上是今天要分享給大家的內容

如果有任何文章上的問題,或是商品投保上的需求,都歡迎討論詢問

若文章有誤或是字錯,也歡迎揪正喔,感謝您的收看~

 

版主:王大包

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留言列表 (11)

發表留言
  • nan
  • 謝謝分享訊息,受用良多。
  • 不會,希望有協助到您

    a011954 於 2017/12/14 19:33 回覆

  • 訪客
  • 超讚👍
  • 訪客
  • 最近和保險員聯絡也是被告知實支實付型保險不能重覆買,請問是現在新的規定嗎?謝謝!
  • 您好,沒有所謂的新規定喔!
    只有兩種可能業務會這樣跟您說
    1、專業知識不足,所以對於金管會法規一知半解
    2、告訴您可以投保雙實支,就會少掉一些業績,所以不告訴您

    通常這類說法比較常會發生在只收正本實支的保險公司業務身上發生。例如富邦、南山等等

    a011954 於 2018/05/10 00:17 回覆

  • 訪客
  • 謝謝你這麼迅速的回覆喔!3Q~
  • 訪客
  • 你好,我想我大概誤解了,是只能接受正本收據的實支實付保單只能一張,因為收據正本只有一份。
  • 恩恩,所以就是另外有些保險公司可以收復本的就是可以雙實支囉

    a011954 於 2018/05/10 11:23 回覆

  • 訪客
  • 感謝您的解惑,目前被這問題困擾中。
  • 訪客
  • 想請問一下
    若是工作時加入公司保險 保險內有包含意外實支實付
    在工作前自己本身是沒有任何保險的
    而在加入公司保險後自己想另外購買的別家保險是不是就不能含有意外的實支實付
    謝謝
  • 還是可以的。
    首先要先確認公司的團險是收正本還是可以收副本收據

    然後可以選擇可以收副本的意外實支就好喔
    一般產險幾乎都可以收副本沒問題!

    a011954 於 2018/06/15 12:46 回覆

  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • 訪客
  • 今天問保險員...因為實支實付的保額太低了,想要在買第二張實支實付,保險員說實支實付只能買一張不能買兩張,除非把以前的解約,重新在買保額高一點的,實在不懂....保20年了又沒有理賠紀錄,為什麼要解約,重新在買。
  • 不好意思,近日剛環島回來~晚回覆了

    您的保險業務員可能是單一保險公司的業務,所以才會這樣說

    目前多數單一保險公司確實只能賣一張的醫療實支,第二家要跟別別家買

    所以如果要汰換,確實只能把舊的解調換新的
    建議您,可以直接去找別家保險公司投保復本即可喔

    a011954 於 2018/08/10 10:44 回覆

  • 黃小翔
  • 寫的很棒,但是舉例癌症標靶 不是很恰當,畢竟如果沒住院...標靶是不會賠的
  • 感謝您的指教
    畢竟就是舉例拉
    許多病症還是很有可能不住院的
    所以用比較有感的標靶來舉例

    謝謝~

    a011954 於 2018/08/21 13:13 回覆