隨著政府近幾年積極推動長期照護保險開始,許多民眾也開始正視長期照護的議題

除了少部分的人是自然退化的問題外,我們還有很大一部分因為疾病或是意外而造成失能

 

 

比起生病、意外傷害等等,失能(殘廢)所帶來的影響更為嚴重

我們一旦失能,不僅可能會失去工作能力,還有可能會拖累自己最愛的家人

 

當人失能風險發生時,最先影響的往往是收入的問題

在原本的收入受到影響後,就不免必須必須動用到自己的存款積蓄了

雖然我們失能了,沒有工作能力了,可是平常的花費還是一分不少

若嚴重一些,還必須請看護照料,或是在家中添購一些設備避免造成更嚴重的傷害等等

花費持續,但是收入依然中斷,最終會影響到自己的伴侶、子女、父母等等

長此以往的結果會造成家人的心力交瘁,但自己也無能為力

 

 

 

這類的社會事件你我都不少見到

新聞一

新聞二

新聞三

 

所以,失能不只是一個人的事,是一整個家庭、家族的事

如果我們都在風險發生時,就有做足風險規畫的話,就可以大大減少風險所帶來的影響

不管是自己、是長輩、是子女。我都建議把失能的保險買起來吧

這不僅是保護我們最愛的家人,也是保護自己。

我們說,買保險要解決的不是因為有人要離開,而是還有人要繼續活下去

無論想活下去的是自己還是身邊所愛的人

 

 

 

然而,目前除了政府推動的長照險外,民間可以透過保險公司去購買商業保險來彌補社會保險的不足

目前市面上最常出現的兩個險種,一個叫做長期照護險,一個是殘廢扶助保險等兩大類

以下就讓我們一一來分析

 


 

 

 

一、長期照護保險:

 

長期照護險的理賠分成兩大項,無論疾病或是意外造成的"生理機能障礙"、"認知機能障礙"

 

生理機能障礙:

係指被保險人經專科醫師依巴氏量表或依其它臨 床專業評量表診斷判定,其進食、移位、如廁、沐浴、平地行動及更衣等六項日常 生活自理能力持續存有三項(含)以上之 障礙。 前述六項日常生活自理能力(ADLs)存有障礙之定義如下:

1.進食障礙:須別人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。

2.移位障礙:須別人協助才能由床移位至椅子或輪椅。

3.如廁障礙:如廁過程中須別人協助才能保持平衡、整理衣物或使用衛生紙。

4.沐浴障礙:須別人協助才能完成盆浴或淋浴。

5.平地行動障礙:雖經別人扶持或使用輔具亦無法行動,且須別人協助才能操作輪 椅或電動輪椅。

6.更衣障礙:須別人完全協助才能完成穿脱衣褲鞋襪(含義肢、支架)。

 

 

認知機能障礙:

係指被保險人經專科醫師診斷判定為持續失智狀態(係指按「國際 疾病傷害及死因分類標準」第九版(ICD-9-CM)編號第二百九十號、第二百九十四 號及第三百三十一號點零所稱病症)並有分辨上的障礙,且依臨床失智量表評估達中度(含)以上(即2分以上)或簡易智能測驗達中度(含)以上 (即總分低於18分)者。 前述所稱「分辨上的障礙」係指專科醫師在被保險人意識清醒的情況下,判定有下 列三項分辨障礙中之二項(含)以上者

1.時間的分辨障礙:經常無法分辨季節、月份、早晚時間等。  

2.場所的分辨障礙:經常無法分辨自己的住居所或現在所在之場所。

3.人物的分辨障礙:經常無法分辨日常親近的家人或平常在一起的人。

 

 

 

 

 

 

二、殘廢照護險(又稱殘扶險):

 

殘扶險的理賠依據是以殘廢等級表為理賠基準

殘廢等級表請點我

 

殘廢等級表共分成11個等級(共79個理賠項目)

且共分為9個部位來分別評估殘廢狀態:神經胸腹部臟器軀幹上肢下肢

理賠時會依據不同部位的不同失能狀況評估殘廢等級,依比例給付

例如 雙目失明 就屬一級殘

例如 一下肢足踝缺失 就屬於六殘

例如 任一食指或一拇指 缺失就屬於十一級殘

 

 


 

 

 

長期照護保險的解析:

長期照護險的理賠條件有二,一是生理機能自理的能力以及對人時地的認知能力等兩項

就先生理機能的自理能力來探討。其認列定義相當模糊。

例如第一項,需他人協助才能取用食物或穿脫進食輔具。那麼什麼狀況下才叫做需要他人協助呢?

一隻手失能可以自行進食嗎? 不知道

那兩隻手都失能算嗎? 不知道

因為定意的相當模糊,所以你很難判斷什麼條件下,你可以符合理賠標準

而且我們要知道,理賠不是你說的算,是保險公司說的算。你認為可以的狀況下,保險公司不一定會承認

何況我們還要同時達到三個條件才能符合理賠標準呢

我們總不能等到真的發生事情的時候,還要在跟保險公司勞心勞力爭取自己本該有的權益吧?

且多數的長期照護險每年都還必須到醫院進行評估,確定持續達理賠標準才會繼續理賠

所以說白一點,就是只要我們努力復健,讓三個標準其中一個達不到後,保險公司就不會在裡賠了

因此,就生理機能這塊來說,不好賠,又不一定能賠好賠滿。

 

而認知障礙這塊對於失智的民眾來說或許會容易一些

人物、地點、時間,其中兩項無法分便或認知就可以了

對於失智這塊的判斷就稍顯合理一些了。

 

 

 

 

 

 

 

殘廢扶助險的解析:

殘扶險的理賠標準完全是從殘廢等級表去認列,目前殘廢等級表總共分成人體的九個部位,依據殘廢的輕重程度分成11個等級,11級為最輕微,1級最為嚴重。而在11個級數中,共有79個理賠項目。詳細的項目可以--點我

殘扶險的理賠比較起長照險來說,較為明確也較為簡單

以眼部"雙目均失明"來看,就屬於殘廢等級一級殘,就可以申請裡賠了。不過把一樣的狀態轉換至長照險,還是無法達到理賠門檻。

不過殘扶險有些理賠的項目也是會有爭議空間的。

像是在神經障害的部分,有些理賠標準後續都會以工作能力做為判斷標準之一,如果發生事故後,醫生在診斷證明書上寫的跟項目一樣,那當然沒問題。不過不是醫生全部都會以保單上的"樣式"去寫診斷證明。所以可能也會在由保險公司一起協商對於工作能力的判斷了。諸如此類的狀況。

 

 

而殘扶險對於失智的理賠認列放在附註中做解釋。

1-1. 於審定「神經障害等級」時,須有精神科、神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷證明及相 關檢驗報告(如簡式智能評估表(MMSE)、失能評估表、臨床失智 評估量表(CDR)、神經電生理檢查報告、神經系統影像檢查報告及相符之診斷檢查報告等)資料 為依據,必要時保險人得另行指定專科醫師會同認定。

(1) 「為維持生命必要之日常生活活動」係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、 入浴等。

(2) 有失語、失認、失行等之病灶症狀、四肢麻痺、錐體外路症狀、記憶力障害、知覺障害、感 情障害、意欲減退、人格變化等顯著障害;或者麻痺等症狀,雖為輕度,身體能力仍存,但 非他人在身邊指示,無法遂行其工作者:適用第3級。 (3) 中樞神經系統障害,例如無知覺障害之錐體路及錐體外路症狀之輕度麻痺,依影像檢查始可 證明之輕度腦萎縮、腦波異常等屬之,此等症狀須據專科醫師檢查、診斷之結果審定之。 (4) 中樞神經系統之頹廢症狀如發生於中樞神經系統以外之機能障害,應按其發現部位所定等級 定之,如障害同時併存時,應綜合其全部症狀擇一等級定之,等級不同者,應按其中較重者 定其等級。

 

1-3. 「外傷性癲癇」障害等級之審定:癲癇發作,同時應重視因反復發作致性格變化而終至失智、 人格崩壞,即成癲癇性精神病狀態者,依附註1-1原則審定之。癲癇症狀之固定時期,應以經專 科醫師之治療,認為不能期待醫療效果時,及因治療致症狀安定者為準,不論其發作型態,依 下列標準審定之:

(1) 雖經充分治療,每週仍有一次以上發作者:適用第3級。

(2) 雖經充分治療,每月仍有一次以上發作者:適用第7級。

 

中樞神經包含哪裡呢? 就是腦跟脊髓拉!

所以殘扶險的理賠範圍包含了運動障害、工作能力喪失、器官缺損等等,範圍較廣,且定義上也相對清楚。

更重要的是,殘扶險的每年理賠金只需提供"生存證明"即可,不需要在至醫院檢查是否有持續符合標準

只要一達到標準,就會一路的賠下去囉(部分非立即性的傷病必須在治療六個月後仍無法復原後才起算)~

 

 


 

 

 

我推薦殘扶險:

我先說為什麼不建議長照險好了。

長照險在生理機能的理賠條件除了定義具有爭議性外,標準也相當高。

需要食、衣、住、行、浴、廁六項有三項不能自理,粗略的說,就是已經快要接近植物人狀態才比較能確定可以理賠

如果投保了一個險種,還要擔心發生事情後它不會賠。真的沒有必要那麼煎熬!

長照險每年的要領取長照金時,必須檢附近一個月醫生開立的巴氏量表(六取三)鑑定,必須年年符合標準才能持續申領保險金。

換句話說,假設今天某"小鵬"剛好符合不能自己進食、不能自己走路、不能自己沐浴三個條件好了,小鵬因為不放棄希望積極的復健,結果兩年後可以靠自己的力量走路了,此時巴氏量表就不符合六取三的標準了,保險金就不再繼續給付了

那麼,小鵬到底要不要積極復健呢?不復健不會好,復健的話不一定會好,但是好了以後保險公司就不在裡賠了

這樣對於被保險人來說真的是一種折磨!

 

 

 

 

 

接著,為什麼要推薦殘扶險呢?

因為殘扶險的理賠條件較為簡單,從殘廢等級表的11級79項的條列式,依據比例給付保險金

譬如雙目失明、兩上肢關節缺失、兩下肢足踝關節缺失、永久失去吞嚥或咀嚼機能、永久喪失語言等等共計七項屬於一級殘,就達到理賠條件。

又譬如,最輕微的上肢殘廢等級11級,一食指或一姆指缺失就達到理賠條件了

無論是用較嚴重或是較輕微的殘廢狀態,套用在長期照護險上,長期照護險都很難運轉

但是相對的,如果把發生長照的狀態轉移到殘扶險來看,卻幾乎都可以達到理賠標準了

所以我說,它較簡單。

 

另外,殘扶險的理賠,也較為明確

殘扶險的理賠是依據殘廢等級表的"條列式"條文來當作理賠依據

民眾較可以更有空間可以去判斷自己可能遭遇的風險,以及是否必須依靠殘扶險轉嫁風險

不過也有部分的條列式條款有一些風險存在

例如神經障害的1-1-1條: 中樞神經系統機能遺存極度障害,包括植物人狀態或氣切呼吸器輔助,終身無工作能力,為維持生命必要之日常生活活動,全須他人扶助,經常需醫療護理或專人周密照護者。

醫生不一定會依照條款上的項目去寫診斷證明,有時候用詞或是敘述會跟條款上的有些出入。這樣就會造成認定上的不對等。民眾可能覺得自己的狀態是第一級殘,但是保險公司有可能依據醫生的診斷認為是第三級之類的。雖然都可能在理賠範圍之內,不過有些商品的每一級殘廢的理賠金額不同,就會造成爭議。

雖然還是有部分條款會有爭議存在,不過畢竟數量不多,且理賠的標準依然比長照險簡單許多

 

 


 

有些人會說,長照險及殘扶險所解決的問題不同,所以不該拿來比較。

確實如此。一個在探討行為能力一個則是在身體狀態,本質上是不太相同的

不過,這兩個險種的初衷都是在解決收入中斷或是看護治療的問題

在目前沒有更多選擇可以解決類似問題之前,我們只能把這兩種類似的險種相較。讓大家比較清楚這類的商品差異。

 

 

目前就保險險別來說,殘扶險是我自己非常推薦要投保的險種

因為比起我們在討論的生病或是意外傷害等等的問題,失能對家庭造成的負擔可以說是又重又久

在說,假設是家裡人發生事情,或許我們可以很無怨無悔的照護

可是,換成是我們自己失能時,看著家人勞心勞力的付出金錢跟勞力來為自己辛勞,吾心何安?

至少版主不願意這樣

殘扶險不能取代家人的陪伴及照顧,但是能提供會造成生活變故最大的主因"錢"的問題

我不能說,有了錢就萬事皆安了,非也

而是說,我們可以暫時不用擔心去哪邊籌生活費、看護費、醫療金等等的問題

 

 

殘扶險會貴嗎?

以一個30歲女性來說

定期殘扶險:最高可以提供一次殘廢金500萬,以及每個月最高5萬的照護金的商品,一年保費大約三千九百(含主約)

 

終身殘扶險:最高可以提供一次殘廢金60萬,以及每個月最高3萬的照護金的商品,一年保費約一萬四,20年終身保障

 

會貴嗎? 看官們可以自行評斷囉~

 

 

 


 

 

 

以上是今天要分享給大家的

如果有任何問題,或有商品投保上的需求,也都歡迎討論

若文章有誤或是文字錯誤,也歡迎揪正,感謝您的收看~

 

版主:王大包

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  • Eric
  • 關於殘廢險(僅一次給付,並無定期療養金),如果保額夠大,請問版主也推薦嗎?
  • 看大到多少,足不足以支應到生命末期
    且若一次拿到這一大筆金額,是否有可能一次就挪用光?
    或是有沒有可能被家人或朋友借走等等

    一次金當然不錯,不過我還是覺得搭配一點月給付的(或年給付的)會比較適洽

    a011954 於 2018/01/04 12:08 回覆

  • 訪客
  • 殘廢了沒辦法行動,長照也是有理賠照顧金的,只是要每年去申請一次巴氏量表,二種保險是不一樣的,很多人都把殘扶當作長看險,一個是要有缺失、失能才有賠的殘障險,長照是看狀態,不用殘廢失能,如果有殘廢失能並影響生活自理那就有賠,所以二種保險大不同
  • 您好,是的
    所以文末我有提到,兩種險種性質上無法真正去比較
    只是因為這兩種來說,都是被認為拿來解決失能照護問題的,因而坐比較跟探討

    a011954 於 2018/04/01 15:29 回覆

  • 訪客
  • 你這篇文章不太正確,殘扶險理賠範圍大是沒錯,但是賠的是給一次的殘廢關懷金呢? 還是每個月3萬5萬的生活扶助金呢? 很多業務都說有賠,但沒和客戶說要1到6級殘廢且終身無工作能力才有賠 每個月 生活扶助金 ,一般客戶那知道是要有多嚴重才能1到6級殘廢,長照因為身體好轉就停止理賠,那請問殘廢後就沒這情形發生嗎?換人工關節後就不符合1到6級殘,變7到11級殘後,殘扶險公司還會理賠生活扶助金嗎?
    我覺的你還是再去研究一下長看險和殘扶險多一點資料,再來寫文章好了。
  • 您好
    因為殘扶商品的多樣化,殘扶險有包含三種都賠的,也有單獨買的,所以我並沒有特別說是哪一個項目,這個是大家在選則時可以了解的,有賠1~11級殘的一次金,也有賠1~6級殘的照護金。這個本來就是看商品本身、業務說的說明、客戶的選擇。
    另外工作能力的判斷並非全部,僅有部分的殘廢狀態會牽涉到工作能力,我不知道您指的"終身無工作能力"是特別真對哪一項,還是說您認為所有的理賠都需要符合終身無工作能力?那可能要勞煩您在去翻一下條款了

    再者,您可能對條款不是很熟悉,目前多數的殘扶險的理賠資格都是第一次申請時需檢附殘廢診斷書,第二次起的理賠僅需提供生存證明就好,不需要在後續提供殘廢證明,所以我不清楚您說復原對於殘扶險的理賠有什麼影響
    然後您可能真的不太看條款,理賠條件中沒有"換人工關節"這項,倒是有一項是有人工膀胱拉,我不知道您怎麼去判斷它的殘廢等級的。殘扶險看的不是行為而是結果,換完人工關節後的狀態變得如何,嚴重程度,並不是換了就是幾級殘

    最後,奉還您說的,煩請您多去看看資訊,我們在討論~
    或是您自己本身買了或是在賣長期照護險,就真心祝福您跟您的客戶了~

    a011954 於 2018/04/01 15:53 回覆

  • 訪客
  • 長照跟殘扶還是不太一樣的,未來台灣老人一定很多,人是一定會老,當身體機能退化時完全不能自理生活時,家人是非常辛苦的!!自己家人有遇過,殘扶便宜但遇到老年退化根本不能理賠,很多公園常看到的老人也不是殘廢~但他們還是得請外勞照顧。還是得看需要的是殘廢扶助還是老年或生活無法自理照護
  • 您好~
    以老年退化來說,還是要依據退化程度來判斷理賠與否
    如您所說,老並不等於殘廢

    殘扶險本來就不是用來照護老年生活的,是用來照護失能生活的
    而失能生活是不分年齡的

    所以,無論哪一個險種,本身還是要針對自己的風險評估去考慮~

    a011954 於 2018/06/17 18:39 回覆