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目前保險公司所銷售的醫療保險商品主要有兩種,一種是終身醫療(又稱日額型醫療)以及實支實付兩種。

兩者的差別許多消費者在投保的時候其實都是一知半解的,本篇就是要淺談兩者的差別,讓你未來在選擇投保的時候能有更多的資訊可以參考!

 

 

首先,先讓我們分別的了解兩個險種的架構


 

 

終身醫療(日額型醫療):

一般我們所稱的終身醫療其實指的就是"日額型"的醫療險,而日額型醫療險有分成定期終身的,只是為了讓人容易聽得懂,且終身型的日額醫療也比較常在市場出現,所以我們很攏統的稱呼它作"終身醫療"。

定期:指的是一年一約,有最高續保年齡上限,換言之就是必須一直繳保費繳到不保了或是最高續保年齡

終身:指繳了一定年期的保費後,享有終身的保障。例如20年期終身醫療,繳滿20年後就終身保障

 

日額型醫療的理賠方式是用定額的方式理賠。

定額的意思就是,固定的理賠金額,不探討保戶花費(收據),僅探討是否有發生合約上的行為(診斷證明)

 

我舉個例

假設,我買了某日額型醫療險1000元的保額,1000元保額的日額醫療理賠內容包含

每日住院1000元

手術5000元

加護病房費每日2000元

某日,我不幸因為車禍住院三日(每日需自付病房費1600元),且期間因為骨折進行了一次縫合手術(健保給付)後出院

 

所以根據合約的內容我可以獲得

住院費:每日住院1000元 X 住院三天 = 3000元

手術費:一次縫合手術:5000元

加護病房:無住到加護病房:0元

所以保險理賠了: 3000元病房費+5000元手術費+0元加護病房費=8000元

而我支出了:三日病房費差額4800 + 健保給付的縫合手術0元 =4800元

總計:8000-4800=3200

 

由上面的例子可以知道,日額型的醫療是跟你花費出去的錢無關(病房費差額、手術費),而是你有沒有發生跟合約上提及的行為有關(住院、手術)。理賠的模式也是依合約上所寫訂的固定金額理賠(住院一天1000、手術一次5000),不會因為你沒花到錢就不賠、不會因為你花的比較多就賠的比較多。

 

 

 

日額型醫療的理賠項目都有甚麼呢?我用目前目前市售筆者認為比較好一點的商品來做介紹

日額型醫療理賠項目
項目 理賠金額 解釋
病房費

1~30日: 1000元/每日

31~180日: 1500元/每日

181~365日: 1750元/每日

只要有住院行為

就依照左方金額

每日定額理賠

出(住)院療養金 1~365日: 500元/每日

每住院一日就給付

一日出院療養金

加護病房費

1~365日:2000元/每日

住進加護病房即獲理

賠條件。且除了可獲

得一般病房費理賠外

另外還可領取加護病

房費理賠

燒燙傷病房 1~365日:2000元/每日

住進燒燙傷病房即獲

理賠條件。且除了可

獲得一般病房費理賠

外另外還可領取燒燙

傷病房費理賠

門診手術 每次1000~10萬

門診手術指的是未住

院而接受手術行為

是門診手術,門診手

術的理賠是依據手術

等級的比例去計算的

,最少1000元最高到

10萬元

住院手術 每次1000~10萬

住院手術指的是住院

間接受的手術行為

。理賠的金額方式與

門診手術相同

住院前後門診 250元

住院的前七日及後七

日因同住院時的同病

因接受門診治療,皆

可申請理賠

保費

30歲男性:9940/年

30歲女性:11010/年

繳費20年,終身保障

 

以上是我以目前市面上比較有優勢的商品做例子來介紹日額型醫療的理賠方式,但因法令規定這裡就不說明是哪一家的那一張商品了。除了上述的一些理賠的內容以外。尚有其他商品有其它的理賠項目,不過上面所列的內容都是比較重要也比較常見的理賠項目。

 


 

實支實付:

實支實付險,目前多為定期險。

定期險指的就是一年一約,且有最高續保年齡。

未命名.png

如上圖
要保人持續交付保費.....本公司不得拒保.....該商品的契約上表示....在保單周年日超過75歲保險公司不予續保
用白話一點解釋,就是說,在75歲以前即使生病了,只要繼續繳納保費,保險公司就不得拒保也必須依約理賠。

實支實付的理賠方式是在有最高額度的限制下,依據保戶所花的醫療費用(收據),花多少賠多少

 

一樣,讓我用個例子說明

 

假設,我買了一張實支實付,一個計畫。一個計畫的實支實付內容包括

每日1000元的病房費用

每次手術限額5000元

每次住院雜費限額10000元

某日,我因為盲腸炎至醫院就診,期間住院兩日(每日需付病房費差額1600元)、手術(健保給付,不需付費)、自費醫療耗材(7000元)

 

所以根據合約內容,我可以獲得

病房費:1000元 X  2日  =  2000

手術費:0 

醫療耗材:7000元

所以理賠了2000+7000=9000

而我支出了:3200+7000=10200元

總計:10200-9000=1200(我還需自行補貼的)

 

 

以上這個例子,雖然每日自費了病房費差額1600元,但是實支實付的限額每日只有1000元,所以當超過這個限額時,實支實付就只會理賠它的最高上限。

而在手術的部分,因為由健保給付了,所以我根本不用花錢,因此在沒有支出的狀況下,即使我的實支實付險有5000元的手術限額,我也不會獲得理賠。

最後在醫療耗材的部分,限額10000,而我支出了7000元,因為在限額內,所以我可以獲得7000元的理賠。

從上述的例子我們可以知道,實支實付是根據你所花出去的費用(收據)來理賠的。在有限額的狀況下,花多少賠多少

 

 

筆者一樣拿市面上還不錯的實支實付險來做分析

理賠項目 理賠金額 解釋
病房費 每日限額3000元 依據升等病房差額費用,花多少賠多少

加護病房廢

每日限額6000元 住進加護病房,除了可以申請一般病房費理賠,還可以同時申請加護病房費理賠
燒燙傷病房 每日限額6000元 住進燒燙傷病房,除了可以申請一般病房費理賠,還可以同時申請燒燙傷病房費理賠
手術費 每次限額:5500~22萬 依據不同手術等級,在有限額的狀況下,花多少賠多少
雜費 每次限額:12萬~60萬 雜費限額的前30日為12萬元,每30天增加一倍,當年度最高可增加至60萬

門診

手術

每次限額:5500~22萬 依據不同手術等級,在有限額的狀況下,花多少賠多少

 

實支實付險裡的雜費理賠,是指健保以外需自行負擔的醫療耗材費用。

我們比較常聽到的像是癌症所需的標靶藥物、心臟血管問題所需的心臟支架、退化性用的人工關節,精密手術達文西刀等都在雜費的理賠範圍之內。

且以上說的這些動輒十幾二十萬的自費耗材,也都必須要靠實支實付來負擔,定額型的醫療是沒有理賠這個項目的。

 


 

終身醫療與實支實付的差異

 

比較項次 終身醫療 實支實付
病房費 定額 實支
加護病房費 定額 實支
傷燙傷病房費 定額 實支
住院療養金 定額 定額
住院手術費 定額 實支
門診手術費 定額 實支
醫療雜費 實支
住院前後門診 定額 實支
理賠依據 診斷證明 診斷證明、收據
保障期間

繳費期滿終身保障

 

一年期,有最高續保年齡

保費變動

終身醫療投保時之保費

至期滿為止保費皆相同

保費會隨被保人之年齡逐年變更

保費

(以30歲男性為例)

每年

9000~22000

每年

2500~3500

 

 

終身醫療與實支實付的差別到底在哪呢?

其實終身醫療跟實支實付最大的差異就在於"雜費"的理賠。

 

差了雜費而已差很多嗎?雜費為什麼那麼重要?

這個跟健保制度有關。在健保還沒改制之前,民眾持健保身份就醫基本上根本不會花到什麼錢,因為健保什麼都賠,加上以前的醫療也還沒那麼進步,也沒有什麼自費項目是可以提供的,民眾要自費的項目其實非常少,也就導致雜費項目無用武之地,所以就以前的醫療環境而言,購買終身醫療險就可以彌補醫療花費了。

然而,健保改制後,許多原本由健保買單的項目都變成必須由民眾自行負擔,且醫療水準提升後,許多較新穎昂貴的設備或是藥物健保也都是不給付的。而這些動輒數萬到數十萬的藥物或是儀器已經不是民眾可以輕易負擔的費用了。所以雜費項目才變得如此重要。

 

我們來探討大家最害怕的癌症就好,癌症最花錢的不外乎就是標靶藥物了。以國人最常發生的大腸癌來說,平均一個月的標靶藥物就需要12~15萬不等了,我們用最低標12萬來看就好。

如果你要用終身醫療去支付這塊的費用,那你得住院80天才能賠到這個金額!

但是如果你有買實支實付險的話,可能實支實付險的雜費瞬間就能解決這個問題了!

所以差了雜費差很多嗎? 我的回答是! 差很多!

 

 

 

除了雜費以外,終身醫療與實支實付的第二個最大的不同,就在於理賠的機制。

一個是定額給付、一個是實支實付。

如果說住院期間沒有花到什麼費用的話,其實定額給付是不錯的,因為它看的是你的行為而不是你的花費,換句話說,如果我今天住健保病房不用付病房費,動一般縫合手術也不用花費,但是因為我有"住院"及"手術"的行為,所以定額式的理賠就會給付我一筆理賠金。相同的狀況如果用在實支實付身上,那麼可以獲得的理賠必然會比定額給付少,因為"你沒花到錢"。只是就目前健保制度的變革,未來想要住院不必自費的狀況可能會越來越少。

反之,如果今天是有驚人的自費項目,實支實付就顯得重要很多了。

 

 

某終身醫療:住院一日1000 手術一次3000 住院療養金一天500

某實支實付:住院一日限額1000、手術一次限額3000、住院療養金一天500、雜費上限12萬

 

例子一:車禍住院五日(健保房),進行一個骨折手術復原術(健保給付)

終身醫療可以獲得:5000+3000+2500=10500元

實支實付可以獲得:0元(部分實支實付險可以轉換日額則優理賠,就可獲得每日定額的理賠)

 

例子二:車禍住單人病房五日,每日需付差額1000,動骨折手術(健保給付)、裝置鋼釘需自費7萬

終身醫療可以獲得:5000+3000+2500=10500元

實支實付可獲得:5000+2500+70000=77500元

 


 

 

怎麼保呢?

以實支實付為主,如有多餘的預算在考慮於四五十歲時增加終生醫療為輔

除了高自費的醫療項目終身醫療無法負擔以外,還有另外兩個點是筆者不推薦終身醫療的主因!

通貨膨脹,幾年前我剛開始接觸保險時,我就把家人以前幫我買的保險拿出來看了一看,我有一些終身的醫療保險,當時的住院一天可以賠我300元,就在當時,一碗乾麵大約是10塊到15塊。所以就當時可以理賠到300塊的日額來說,應該算是不錯了。可是,從現在來看,一天300塊能幹什麼呢?

所以在想,假如我現在從新買一張終身醫療險,一天可以理賠1000塊好了,等我五十歲、六十歲、甚至更老了以後,現在的1000塊能有現在的500塊就很好了,那我豈不是冤大頭?

醫療變革,早期在切除盲腸的時候,醫生必須將病人的肚子劃開,然後利用人工手術把盲腸患處切除,切除後在一針一針的把傷口縫上,傷口大、復原慢,術後還需要躺在床上好一陣子才有辦法下床,這是以前的盲腸手術。

而現在呢?只需要在肚子上打三個洞,用精密儀器就可以切除盲腸了,傷口小、復原快、手術時間短。可是這樣先進的手術,在以前是不存在的,既然不存在,那麼在終身醫療的手術表上就不會出現,那麼如果我用以前的醫療險去賠現在的手術費時,會不會有爭議呢?那我現在買的終身醫療,等到我們老了以後會不會會產生爭議呢?

 

所以筆者推薦,以實支實付險為主

實支實付險有賠病房費、有賠手術費、更重要的是有賠雜費

雜費的重要性上面也討論過了,就不再贅述了!

所以,用實支實付為主,先解決現階段的醫療保障,等到四五十歲接近退休時在慢慢考慮終身醫療就好,真的不需要太早考慮終身醫療險,甚至年紀大以後不買我都覺得沒關係~

保險是轉嫁大風險的工具,保險是先保障近的在保障遠的

先把現階段對我們影響較大的風險轉嫁出去後,在考慮以後的事吧!

 

我們常說,明天跟風險不知道哪一個先到

但是,明天一定會比七十歲先到。先讓我們把明天的保障搞定吧!

七十歲以後的事,等你經寄更充裕的時候在考慮吧!

 

 

 


 

 

 

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留言列表 (16)

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  • 訪客
  • 如果癌險跟實支實伽要買那-個?
  • 實支實付為主、癌症險為輔
    因為癌症比較大筆的開銷多落在雜費的部分,像是標靶藥物達文西刀刀等等。
    不過這兩項花費目前癌症險是不理賠的。所以這些項目都必須依靠實支實付險的雜費理賠才有辦法來解決。
    所以必須以實支實付險為主。
    接著,癌症險的一次金可以暫時解決非住院期間的醫療花費,這點就相當重要,所以在挑選癌症險的時候可以選擇一次金理賠較高的商品,另外癌症險在放療化療或是病房費的部分是有些許的幫助的,因此在預算許的狀況下可以購買比較便宜的癌症險來搭配

    a011954 於 2016/08/21 23:28 回覆

  • 悄悄話
  • 馨想盒子
  • 我買終生醫療20年
    第十一年時一年內動四次刀
    理賠時才知上當
    但頭已洗了十一年了
    請問想賠本終止繳費划算嗎?
    謝謝
  • 建議保留。
    首先,以經買了一半了,現在退有點可惜
    載來,因為現在已經開過刀了,也就是身上以經有痼疾了,未來不論投保任何新的險種,都很有可能被除外。
    但是目前的終身醫療雖然保障內容並不是很優異,不過對於大大小小的住院治療都還是正常賠償的。
    所以如果有覺得需要更動舊保單,建議保留下來,新增需要的即可

    a011954 於 2017/08/20 19:28 回覆

  • 訪客
  • 請問我目前24歲,沒有保任何保險
    該如何購買會比較理想、到了年紀大了依然會有保障相對來說比較划算
  • 你好喔!

    我建議階段性的投保
    現在年輕,建議先用定期險把保障額度拉高,以達"足額"的需,待未來經濟收入較穩定時,再慢慢把部分險種改成終身即可

    雖然現階段投保終身險相對便宜,可是保費也相對較貴,以你的年齡來說,用一些終身險規劃的話,年繳保費大約要4~5萬不等
    但是用定期險規劃,年繳保費約2萬出頭就很完整了!

    目前建議的險種有意外、醫療實支、癌症、重大傷病、殘扶
    若有需要進一步的建議,可以加LINE討論
    公開版面不太能討論商品、以及保險公司喔!

    a011954 於 2017/09/04 14:52 回覆

  • 訪客
  • 請問如果跟樓上一樣是24歲,先不考慮金錢壓力的話,該如果購買比較理想及划算
    以目前市場及醫療的變化,該如何購買險種保障較齊全,年紀大了也不擔心
  • 依照現在的年齡以及未來的不確定性,我一樣會建議先用定期險的保障先把保障做到足額。

    目前基本建議的保障內容我推薦:醫療雙實支、重大傷病險、殘扶險等三項必備
    可依據狀況調整:壽險、癌症險、意外險的保障

    現階段一樣擔心現在就好,因為年紀大以後的醫療環境還不確定,所以等到30~40歲後在慢慢考慮未來的保障。
    避免未來醫療變革導致現有保單的爭議。

    如果有興趣,可以參考版上新的16~28歲懶人包建議喔

    a011954 於 2017/09/30 13:06 回覆

  • Mooo
  • 想請問一下,我目前33歲,而小時候父母幫我買的保單我最近拿出檢視,我打算停掉一年一期的住院醫療部分,另外在別家投保這部分的保險,但母親告知我現在買跟以前買的匯率差很多?因為不懂保險的我,想請問以前買的跟現在買的會有差別嗎??感謝你!
  • 可以先判斷商品的優劣,在決定是否淘汰~

    以前的保單費率確實會比現在便宜一些,因為健保制度還有醫療環境的關係,但是相對的,以前保單的保障內容大多也不適合現在的醫療環境了

    若有需要,我可以幫您看看保單的現況!跟可以調整的方向!

    a011954 於 2017/10/17 16:11 回覆

  • Moooooo
  • 我收編目前沒有保單,我目前知道的是客服口述的所有保單內容如下:

    (一年期)意外實支實付20000
    (一年期)意外住院日額500
    (一年期)意外身故 124萬
    (一年期)住院醫療實支實付
    (一年期)住院醫療 1000
    (一年期)住院手術 1000
    終身防癌一個單位 初次10萬
    癌症住院一天1000
    另一個終身防癌 一個單位 初次12萬
    癌症住院一天2000

    加上主約 壽險 200萬

    這樣...而我想取消的是 一年期住院醫療那部分 因為我覺得好少....

    然後我主約部分都繳完了 剩下一年期的
  • 這樣沒辦法判斷~
    可能要麻煩您問保險公司幾個問題
    1、商品名稱或代號
    2、商品的保額
    3、投保年期
    4、投保時間
    等四個問題,我才有辦法幫您評估喔~
    不然光上述的訊息無從得知商品的資訊

    另外,因涉及您私人的保障問題,所以可以的話可以用line討論喔!

    a011954 於 2017/10/17 16:24 回覆

  • ett78622
  • 你好:我的保險是 富邦人壽(前安泰人壽)重大疾病及特定傷病分紅終身險
    已經保了九.十年 最近想退保(最主要不知道有啥保險內容)
    有推薦什麼更適合的保單種類嗎?
  • 您好,因為已經買了九年十年了,我不確定現在退保好不好,畢竟這期間您有任何就醫紀錄都會影響新投保的狀況。

    目前來說,我認為基本的是實支實付險以及殘扶險。
    若有多的預算可以在考慮重大傷病險、癌症險等等

    實際的內容還是要看您本身有沒有特定的需求以及年齡的問題喔~

    a011954 於 2017/12/03 23:06 回覆

  • 訪客
  • 您好
    我買的是友邦好意人生傷害還本終身加傷害住院附約(1000元),友醫靠定期(1000元),因車禍要住院動腰椎弓固定融合手術,請問我能申請的保險理賠有那些,謝謝
  • Min
  • 您好,想請問一下!
    我今年26歲,目前沒有保險,今天接到中國信託電銷(因為有他們的信用卡),拗不過業務,所以讓他幫我線上申請了「福鑫200殘廢照護終身保險」。請問我需要用到這個保險嗎?還是保上述文章的實支實付比較好?
    想聽聽您的意見,謝謝您!
  • 快去解掉吧,現在解除不會有損失

    這張商品的保費太高,以保額100萬來說,錢繳保費就要4萬多,但是獲得的保障就是最高一級殘理賠兩萬,且要投保第三年後才會有。
    雖然說25年可以退還所繳保費,不過要考慮的是,這20年間的保費負擔是不是太高,且光買這張殘扶險保費就四萬了,其他醫療險都還沒保,這樣真的能轉嫁風險嗎?

    倘若需要終身殘扶險,多的是更好的選擇,許多殘扶商品從投保起就開始算理賠責任了,中信的這張商品要第三年才會開始理賠

    另外,我隨便找了一張終身殘扶險,從第一年起最高就可以理賠最高一級殘每月兩萬的理賠金了,這樣的商品保費也才八千多

    以相同的費率做計算,我把差額的3萬2拿去買儲蓄險或是投資,一樣第二十五年後領回,報酬還可能更高

    所以就商品面來說,別想了,快去解吧!!!


    實支實付很重要,強烈建議要買

    以上,有其他問題可以在討論,或是加我line說也可以

    a011954 於 2018/03/09 16:05 回覆

  • 悄悄話
  • 訪客
  • 您好,請問就實支實付來說有推薦哪間?因為自己有感以往買的保單不足想加買不同間的實支實付醫療,方便加賴討論嗎謝謝
  • 好的,沒問題喔

    a011954 於 2018/04/04 00:48 回覆

  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • 悄悄話
  • 悄悄話