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以前在我還不是很懂保險的時候,只覺得自己有買保險了,反正出事保險就一定要賠的概念理解保險。

事實上保險會因為你所購買的保險種類以及你所發生的事故疾病來判定賠償與否,而不是我只要有繳錢買保險,保險公司就必須在我發生任何傷害的時候提供保護。

以下就要淺談分享保險的幾個架構,還有它的一些觀念及建議。

 


 

保險基本上目前有六的大架構,分別是

壽險、意外險、醫療險、癌症險、重大疾病/重大傷病險、失能險

以下我們一一介紹

 

 

 

壽險:

壽險的理賠機制有兩項,身故全殘

多數民眾只知道身故會理賠,但鮮少人會知道全殘也會理賠。

而全殘的標準通常會列在壽險條款的後面幾頁,目前的認定標準有以下幾種

1、雙目失明

2雙手腕或雙腳足踝關節缺失

3一手腕關節及一腳足踝關節缺失

4一目失明及一手腕關節缺失者或一目失明一足踝關節缺失

5永久喪失咀嚼機能

6四肢機能永久喪失

7中樞神經系統機能遺存極度障害或胸、腹部臟器機能遺存極度障害,終身不能從事任何工作,經常需醫療護理或專人周密照護

上面七項是現行壽險認定全殘的標準,達到以上任何一個標準,壽險的理賠就會啟動唷~

 

而壽險的內涵是解決被保險人身故後所遺留下的責任問題。像是配偶的生活費、子女的教育費、父母的安養金、房屋貸款、汽車貸款等等,簡單來說就是被保險人不希望自己身故後造成自己所重視的人碰上經濟上的負擔或壓力。

所以在規畫壽險的時候可以先考慮自己目前是否有身故後責任上的問題來考量計算自己的壽險額度。

因此如果某人身故後是不會造成他人負擔的前提下,這個人其實是不需要壽險的喔。

 

壽險會依據個人責任而有額度上的不同,簡單的計算方式如下
A:目前的年開銷為多少
B:希望家人在自己離開後有多少時間來慢慢回到正常生活(以年計算)
C:目前有貸款多少(車貸、學貸、房貸)
D:如果有小孩至大學畢業前預估所需的學費
E:目前有多少資產(存款、股票等動產)
 
公式:E-(A*B)-C-D=壽險額度

 

另外,目前金管會也有規定,15歲以下兒童即使購買壽險,當該童身故後保險公司也不得理賠保險金額,僅能退還所繳保費。這樣的立法理念首要是為了預防道德風險(父母故意致子女死亡以詐領保險金)其次是因為兒童沒有賺錢的能力,兒童即使身故也不會留下任何的責任負擔,因此兒童購買壽險是不會理賠任何身故金的喔!

 

 

關於壽險建議

成人:每個人的責任額度會隨著年紀的增長而提高或減少。例如我擔心自己身故後子女會因錢的問題而無法完成學業,所以我規畫一個自己當年度身故至少可以讓子女完成至大學畢業的壽險額度。但是如果我到隔年的時候還健康的活著,這也代表子女又大了一歲,離完成大學的年度也往前推了一年,此時我所需要的壽險就會比上一年來的低。

所以我要說的是,壽險是解決責任問題的保險,而這個責任是浮動的。所以筆者會建議購買壽險時可以多考慮用定期型的壽險來規畫,因為終身型的壽險比較貴而且不像定期壽險那麼靈活,因此建議用定期型的壽險來靈活的調整自己的壽險額度吧!

兒童兒童是不賠身故金的,而且兒童不會有賺錢的能力,所以兒童是沒有壽險需求的。不過如果一定要購買的話,就買終身型的壽險吧,因為小孩買終身壽險是相對便宜的,而且當小孩超過15歲後身故就會理賠身故金了。可以當做幫小朋友提早購買的概念規畫。

 


 

 

 

意外險:

意外險又稱傷害保險,其理賠條件為"遭受意外傷害事故,導致身體蒙受傷害"

而傷害事故是指非疾病引起之外來突發事故

將之拆成三個名詞,分別是非疾病外來的突發的,意外險必須百分之百符合這三個條件才能達到理賠資格喔~

非疾病:只要不是疾病都可以算是非疾病

外來的:由身體以外的物或事故造成的傷害,由身體以內往外造成的則有討論空間(例如被嘔吐物噎死)

突發的:指非預謀性的、不可預知的即稱突發

意外險的保費計算是以"職業等級"來計算。職業等級是指每個行業別的危險程度,一共分為六級,級數越高則越危險,保費也就相對越高。

例如一般辦公室的行政人員就屬於一類,像是一般外務業務員則屬二類,依據危險程度判別職業等級

目前意外險有壽險公司以及產險公司的可以選擇。

壽險公司的意外險會比較貴,且必須分開購買(意外身故、意外住院、意外實支)。不過部分的壽險公司的意外險是有保證續保的,算是比較有優勢的點

產險公司的意外險都是以套裝的方式販售,且較為便宜,可能只需要負擔壽險公司保費的一半就可以買到相對的內容了,不過缺點是產險公司的意外險沒有保證續保。

不想負擔太高的保費又想較完善的意外保障,筆者會建議用保證續保的壽險意外險+符合自己需求的產險意外險搭配

 

關於意外險建議

成人:依據自己實際的工作或是生活狀況來選擇自己適合的商品。例如筆者有打籃球的習慣,時常會腳拐到,那我就會挑選實支較高的意外險來搭配。筆者的朋友是機車送貨員,他就比較擔心身故的問題,我就會建議他挑選身故金或是殘廢金較高的意外險商品。另外像是家庭主婦要主菜燒水的,就會建議考慮選擇燒燙傷較高的商品。根據自己的實際狀況,來討論規畫適合自己的商品。

兒童:因為兒童不賠身故,所以把重點放在其他意外醫療保障上就好,像是小孩最容易發生的燒燙傷保險金就非常重要,首要應重視這個保障的有無。另外小朋友還可以多考慮殘廢金的部分,因為小朋友發生殘廢問題時,通常生存時間會比成人來的久,花費也相對的高。

 

 


 

 

醫療險:

醫療險的除了自殺(自殘)以外的醫療行為,基本上都在理賠範圍之內。

不像意外險只賠意外事故、癌症險只賠癌症就醫。醫療險的理賠範圍廣泛許多

醫療險目前有兩大類,日額型醫療實支實付醫療

日額型醫療的理賠為定額式,就是說他的理賠金額是固定的,不管你花多少,就是賠你一個固定的金額,例如今天契約告訴你住院一天賠你2000元,那麼當哪天住院了,保險就是一天賠你2000元,與你付給醫院多少錢無關。所以日額型醫療理賠的依據是行為,而跟花費無關

實支實付醫療的理賠則是花多少賠多少,會依據醫院或診所上保戶所花費的收據來判定理賠金額,例如今天契約訂定住院一天賠我2000,但我住院時只花1000,保險只會賠我1000。但是如果我花到2500,保險最高也只會賠我2000元。所以實支實付險是花多少賠多少,但是有最高的理賠上限。實支實付險探討的是行為跟花費

 

以上兩個類型的實支除了理賠方式的不同,更大的不同在於理賠項目中的"雜費"

台灣現行的健保制度改制,致使許多醫療項目必須自費,像是癌症的標靶藥物、心臟支架、人工髖關節、止痛針、達文西刀等等,而這些自費項目都歸類在"雜費"項目裡,可見其重要性

然而,也因為日額型的醫療是不賠雜費的,而實支實付則有,所以實支實付才會變得如此重要。

目前市面上很常聽到的雙實支實付險,指的就是購買兩張實支實付(不是兩個單位),一張是用正本收據理賠,一張可以用副本收據理賠。

另外,醫療險的理賠機制都建立在"住院"行為上,只有部分醫療險有附加"門診手術"或是"住院前後門診"等不需住院的理賠項目,所以在挑選醫療險的時候可以多加注意保障內容。

因為醫療險的部分比較深,詳細的比較可以點下面連結觀看--點我

 

關於醫療險建議

成人:現在會建議成人買雙實支實付險,沒有必要的話,日額型醫療險基本上可以不用購買。並且在挑選實支實付險時,會建議挑選雜費給付較高的商品,因為比起兒童來說,成人罹患疾病時需要花費的自費項目都較兒童多出許多。並且挑選實支實付險的時候,也可以多留意是否有門診手術,因為現在許多病症是不用住院光用門診手術就可以治療的,所以門診手術項目也是舉足輕重的項目。

兒童:如果想幫小朋友購買終身醫療的話,可以在五歲六歲時購買,因為這時候是這輩子購買終身醫療最便宜的時候。兒童購買實支實付險的時候,會建議搭配一張直接可以理賠到上限的實支實付,在搭配一張長期增額的實支實付險。因為小朋友的病況有時候來的比較急,加上小朋友可以理賠一次金的商品比較少,所以挑選一開始就能理賠到上限的實支實付險就可以先暫時解決短期的醫療開銷,另外一張會慢慢增額的實支就可以來支應長期的醫療花費了。

 

 


癌症險:

在癌症險的設計中,有分成原位癌其它癌,原位癌通常指的是零期癌,就是立即發現後有很高的機會治癒的。其他癌指的就是除了零期癌以外的癌症,簡單來說就是指我們一般認知的癌症都可以稱做其它癌了。

癌症通常會有等待期,就是指投保後往後推一個日期內(30天、90天、180天)罹癌是不理賠的。此舉是為了預防帶病投保的風險,所以癌症險早點規劃比較好,以免未來發現身體不適後才想投保。那時候不是病情惡化了就是保險不理賠了。

還有,癌症險有一個併發症的理賠。併發症指的是位癌症引起的其它病症,例如肺癌引起的肺水腫、乳癌引起的淋巴循環病症、癌症治療間造成的截肢或是免疫系統問題。以上還只是隨便舉出的幾個併發症的問題。就認知上,因為癌症引起的併發症裡當癌症險要理賠,不過如果購買到的癌症險是沒有理賠併發症的話,這些治療的費用就必須由家屬自行吸收了,在說,現在的癌症併發症是非常常見的,所以有沒有理賠併發症是非常重要的。

癌症險規劃相關可以參考這篇-點我

 

關於醫療險建議

成人癌症險目前是不理賠標靶藥物的,但偏偏花費最高的就是標靶藥物,所以選擇癌症險時可以多選擇罹癌金及病房費較高的商品,用這些項目來彌補標靶藥物的缺口。

兒童:兒童最常罹患的癌症有血癌、骨癌、淋巴癌等等,好發其大約在五歲前,所以小朋友的癌症風險也不低。小朋友的癌症險會比大人便宜非常多選擇空間也就多,所以可以在癌症的好發期前,把定期癌症的單位數拉高,提高理賠金額,待小朋友過了好發期後就可以慢慢的把單位數降低到正常水準。

 

 


 

重大疾病險/重大傷病:

傳統的重大疾病險包括七項:腦中風、心肌梗塞、腎衰竭、癌症、癱瘓、冠狀動脈繞道、重大器官移植

原本是罹患上列疾病就理賠一次金,不分輕重。但從105年起修改條款後,重大疾病險就分成了重度及輕度了,主要的差別在於病發後的治療狀況做為輕度、重度的差別。

 

重大傷病險:重大傷病險主要的理賠依據是獲得重大傷病卡,就可以憑卡理賠了。領取重大傷病卡的資格有三百多項,遠比重大疾病多出許多,且憑卡理賠簡易許多。

 

雖然重大傷病險的理賠簡易且範圍也較廣,但是卻無法完全替代重大疾病險,因為重大傷病險還是有少部分的病症是沒有理賠的,像是心肌梗塞冠狀動脈繞道即是

 

重大疾病險及重大傷病險都是一次性理賠的,就是說只要達到理賠標準,就會獲得一筆錢,保單就結束了。不同於醫療險或是癌症險都必須要有醫療行為才能啟動理賠機制。

一方面,有些病症是不用住院治療的,可能只需定期復診拿藥即可的,像這類的病症醫療險無法啟動,可是依然有醫療支出,長此以往負擔也是不小,所以就可以用重大疾病/傷病險的一次金補償這些開銷

另外,有人會喜歡接受偏方療法,像是氣功、養身藥品、旅行療法等等,這些治療方式也是無法啟動醫療保險的,所以亦可用一次金的理賠來讓自己達成自己喜歡的治療方式。

 

關於重大疾病/傷病險建議

成人因為重大傷病險的範圍比較廣,所以筆者會優先推薦成人購買。有多的預算在稍微補一些重大疾病險就可以了。就現在的狀況而言,領取重大傷病卡的門檻已經越來越簡單了,所以筆者首推。雖然獨缺心肌梗塞及冠狀動脈繞道,可是我並不建議為了這兩項就不保重大傷病險。除非自認上述兩項的風險較高或是有家族病史等等,不然不建議用重大疾病為主。

兒童:目前沒有兒童可以購買的重大傷病險所以小朋友只能購買重大疾病險。然而,目前有許多保險公司推出專屬小朋友的特定傷病險,例如川崎氏症、腸病毒、氣喘、腦膜炎等等小朋友較容易罹患的病症,在幫小朋友規劃的時候建議可以多朝這個方向規劃,避免用大人的重大疾病險去規劃。

 

 


 

殘扶險/長期看護險:

老病死殘中,其中最嚴重的便是殘了。

因為當人殘了以後,除了失去了工作能力外生活開銷依然持續,更不用說嚴重到需要別人照護的狀態了。

這種狀況下,不僅自己照顧自己都可能會出問題,還可能嚴重影響到家庭的健全發展

所以殘扶(照護)險種是我會強烈建議大家投保的險種

 

目前在解決照護問題的保險有兩大類,一個是殘扶金一個是長期看護險,兩者的介紹如下

 

 

殘扶金:

依殘廢等級11級79項理賠。殘廢等級表

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依據殘廢的等級11級79項來判別殘廢等級,並依此計算理賠金額。

 

 

 

長期看護險:

長期看護險的理賠資格是,生活無法自理,需他人從旁協助者

上述支無法自理係指,下列列舉日常生活狀態達三項者:

無他人協助,無法自行起床

無他人協助,無法自行走動

無他人協助,無法自行進食

無他人協助,無法自行沐浴

無他人協助,無法自行穿脫衣服

無他人協助,無法自行如廁

 

 

 

 

 

就殘扶險及長期看護險比較而言,筆者會完全推薦殘扶險

長期看護險雖然看起來簡單,可是要理賠時可能就會有不少爭議了

因為長期看護險的理賠條件是看生活自理能力,我們隨便舉個例,就第一項無他人協助,無法自行走動這條。

假設今天某人一隻腳癱瘓是否達到理賠條件了呢?答案是不知道,因為你還剩一隻腳可以架拐杖,保險公司不一定買單。

那如果今天某人兩隻腳都斷了是否會達到理賠條件?答案依舊是不知道,因為如果你能裝設義肢在街上走路時,保險公司也不一定會買單。

就單單一條自行走動都充滿了變數,更不用說一次要滿足三個條件才行,可謂理賠條件非常非常模糊且嚴苛,且就算符合理賠條件了,還可能要每年回院複診確定狀態,假設慢慢復健使之不符合理賠資格,便會停止給付保險金,較不合理。

而殘扶金依據殘廢等級表的條列式殘廢認列,較不會產生爭議。且一旦發生殘扶狀態後,只需要每年提供生存證明即可,不需要在進行複檢,較為理想且人性。

 

 

關於殘扶險

成人20~40歲左右的成人族群,我會建議購買定期殘扶險,因為此時正是在組織家庭或是家庭負擔最重的時候,萬一發生風險會造成極大的傷害,所以會建議先用便宜的定期險把額度拉高,保障自己也保障家人。

40歲後的成人,我會建議開始用終身殘扶來規劃了,因為約莫60歲後就很難購買到殘扶險了,不過此時也剛好開始慢慢進入退化階段,殘扶險也有一定的需要,所以可以在40歲左右投保終身型殘扶,在搭配一些定期殘扶險,等年紀慢慢增長在把定期殘扶淘汰掉即可。

兒童:兒童發生失能風險的機會也不亞於大人,所以殘扶險也是必備款之一。更不用說當小孩發生失能風險時可能的生存時間比大人來的長,也代表花費及照護時間都是非常攏長的。小朋友的殘扶險不管是終身還是定期,都還蠻便宜的,可以依據需求選擇。小朋友失能後除了身心還不如大人健全,所以可能需要的失能設施會比大人來的多或精細,所以我會建議小朋友在挑選殘扶險時除了月扶助金以外,也可以多留意一次金高一點為好。

 

 

 


 

以上為保險的六個架構,以及粗略的建議

若對上述有不解或是疑問的部分歡迎流言來信

 

 

筆者:王大包

信箱:a0917554549@gmail.com

LINE:0917554549

 

 

 

 

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阿包部落:保險專欄

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留言列表 (4)

發表留言
  • 訪客
  • 可否借分享呢?
  • 歡迎

    a011954 於 2017/12/22 00:21 回覆

  • 訪客
  • 您好 !! 我目前沒有醫療險 近期看了各家保險業者的建議書。我認為 用殘扶險當主約 醫療險當附約 支出可以不用很多 又有保障。我的想法是對的嗎
  • 不好意思,沒住意到留言!
    晚回覆您了!

    倘若您本身不需要壽險,用殘扶險當主約是不錯的選擇
    一來可以降低在附約投保殘扶險的額度
    二來也真正達到保障的效益喔

    a011954 於 2018/05/31 23:51 回覆

  • silly729
  • 謝謝您費心耗時的撰文,讓我解決了非常多的疑問,獲益良多!感謝~
  • 不會喔~希望拙筆有幫助到您

    a011954 於 2018/07/11 14:10 回覆

  • a0935336172
  • 寫得很好耶~~~讓我們這些買了只會把保單收起來的人,不禁又把保單再拿出來檢視一番,超讚...經驗值成長了很多喲~~~感謝。
  • 感謝您的支持
    是說有些內容有點小過時了,我近期會在修改
    再次謝謝您的支持

    a011954 於 2018/10/09 10:51 回覆